北京医学会眼科学分会
眼压升高是青光眼发生发展的危险因素之一，降低眼压是目前治疗青光眼的主要途径。眼压具有昼夜波动性和节律性，单次测量不能充分反应眼压的变化情况。在原发性开角型青光眼中，早期阶段的眼压改变并不稳定，多在昼夜的某个时间点表现为眼压升高，随着病情的进展才逐渐发展为持续性高眼压。因此，24 h眼压监测对于掌握眼压的变化情况是十分重要的，在一定程度上为青光眼的诊断和治疗提供了帮助。该种监测办法较全面的了解眼压状况，根据峰值及波动幅度制订个性化的降眼压方案，确定安全的“靶眼压”，从而实现24 h有效的眼压控制，阻止视功能的进一步恶化。
目前，关于24 h眼压的监测存在如下问题尚待解决。首先，临床上的监测方法没有统一规范的标准，各医院的检查结果无法比较和共享，诊断的一致性较差，给医生和患者带来诸多不便。其次，部分青光眼患者眼压“控制良好”，但病情仍存在进展，在影响青光眼发展的诸多因素中，昼夜眼压监测的准确性值得深思。目前传统的24 h眼压监测方法采取昼夜均坐位的姿势，然而，人体的生理体位日间多保持直立位，夜间卧位。研究表明，平卧位下眼压较坐位升高2 -3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平卧位与坐位之间的眼压变化与青光眼视野损害与进展相关。因此，对于以往“眼压控制良好”，但病情持续进展，特别是部分正常眼压青光眼患者来说，昼夜的不同体位引起的眼压较大波动值得关注。国外研究针对上述情况提出了习惯性体位眼压测量的概念，即日间坐位测量，夜间平卧位。然而，目前均限于小样本研究阶段，相关研究国内更是少见。为了得到中国人习惯性体位的昼夜眼压变化情况，我们在邯郸地区开展了以人群为基础的横断面研究。该研究分析了习惯性体位下年龄在30 -59岁的正常受检者206例，得出习惯性体位昼夜眼压波动的相应参考范围，在一定程度上提供了该种方法的测量标尺，为判断青光眼患者病情提供了参考。
多年来，我们对上述问题进行了不断完善与探索，在临床上结合专家意见总结了传统的24 h眼压监测的现行办法，在科研上探讨了习惯性体位监测方法，现就分析结果归纳如下：
监测方案
1．分类：分为传统方法24 h眼压监测和习惯性体位 24 h眼压监测。
2．对象：分为青光眼疑似患者和确诊患者。(1)传统方法24 h眼压监测：患者依从性差，监测条件不能满足习惯性体位监测要求；传统方法监测下的结果指标与青光眼患者病情相符合，可以为治疗提供指导。(2)习惯性体位24 h眼压监测：患者依从性较好，监测条件能够满足习惯体位监测要求；传统方法监测下结果指标与患者病情不符合，传统方法下眼压得到“较好控制”，病情进展加重。
3．体位与光照：(1)传统方法24 h眼压监测：昼夜均坐位；昼夜均明光( 500 - 1000 lux)；(2)习惯性体位24 h眼压监测：昼坐位，夜间平卧位；日间明光(500 - 1000 lux)；夜间平卧应用微弱的灯光(< 10 lux)。
4．时间：(1)传统方法24 h眼压监测：2008年青光眼共识提出“24 h眼压至少测量六次”；中华眼科学会青光眼学组暂定测量时间“5：00、7:00、10：00、14：00、18：00，22：00”；考虑到夜间眼压的测量需求及目前临床实施办法，可考虑测量时间为“2:00、5：00、7：00、10：00、14：00、18：00、 22：00”或“2:00、6-00、8:00、10 .00、14:00、 18:00、22:00”;(2)习惯性体位24 h眼压监测：根据在国际学术期刊上广泛采用的习惯体位测量时间点，建议每两个小时监测一次眼压，可考虑测量时间为：“1：30、3:30、5:30、7：30、9：30、 11: 30、13：30、15：30、17：30、19：30、21:30、23：30”。其中，夜间测量时间为23:00、1:30、3:30、5:30。
5．眼压计：(l)眼压计类型：传统方法24 h眼压监测：推荐使用“金标准”Goldmann压平眼压计，也可使用各类公认的眼压计；习惯性体位24 h眼压监测：根据夜间测量体位，角膜损伤发生率最小化的要求，以及考虑到完成上述习惯性体位眼压参考值范围所使用的眼压计，推荐使用电子压平眼压计（Tonopen/Accupen，Mackay-Marg压平眼压计原理）。(2)眼压计矫正：由于各种类型眼压计测量结果存在差异，实际使用眼压计需进行矫正，增加测量结果的可比性。对于传统方法眼压监测，若使用推荐眼压计之外的设备，建议首次测量时的眼压与Goldmann眼压计测量出的眼压结果进行比对，测量差值作为其余时间点测量结果的参考；对于习惯体位眼压监测，若使用推荐之外的设备，建议首次测量时分别在坐位和平卧位与此类型眼压计进行比对，测量差值作为相同体位下其余时间点测量结果的参考。(3)眼压计校准：Goldmann压平眼压计：重力平衡杆校准法；电子压平眼压计：Tonopen测量前需首先校准，取变异系数小于5%的眼压值；Accupen的校准是在生产过程中进行，因此在使用前不需要再进行校准。
讨论
1．测量前准备：(1)传统方法24 h眼压监测：根据眼压监测的现行实施情况，传统方法下不强调受检者测量前的准备工作，但建议完成中央角膜厚度测量和“1.2.4患者准备”工作；(2)习惯性体位24 h眼压监测：该监测方案强调能够反映出接近人体生理节律的眼压波动情况，对测量前的准备T作要求较为严格，预先调整生物钟，增加测量结果的可比性，以及排除影响眼压波动的主观因素。测量前1周，受检者每天保持8 h的关灯卧床睡眠时间（夜间／睡眠期间）。测量前一天开始，受检者不能饮酒，不能食用影响眼压的食物（禁饮酒、咖啡），完成中央角膜厚度的测量和记录。测量当日，受试者可以正常进食和饮水，但每次饮水避免在测量前半小时内，每次饮水量不得超过500 ml，以避免影响检测结果，注意每次饮水量用餐时间并不固定。患者准备：对于需要了解治疗前基线眼压的患者，须经过降眼压药物的洗脱期；对于需要了解降眼压药物治疗期间的眼压波动，要求患者保持平时用药种类与数量，记录测量前2周内的用药情况。
2．数据采集：所有眼压测量均由同一人进行。每个时间点测量两次，若相差大于2 mmHg，进行第3次测量，取相近的两次求平均值。若无法由同一人完成，可安排搭配组合，但是必须同时接受技能培训，并共同完成10例以上的临床24 h检测的配合，对比检测结果，保证误差小于正常误差范围内，可安排搭配为患者实施24 h眼压监测。所有眼压测量尽量应用同一个设备。
3．关于规范24 h眼压监测的报告单的建议：建议填写患者的基本信息，包括初步诊断和目前治疗情况，选择相应的眼压监测方法，若采用习惯体位测量，应注明夜间平卧位的时间。在眼压计矫正方面，传统监测方法下需要所使用的眼压计在首次测量时与Goldmann眼压计进行比对，习惯性体位监测方法下所使用的眼压计分别在首次坐位和平卧位测量时与Accupen或Tonopen电子压平眼压计进行比对，填写比对结果。
如上所述，本文就目前昼夜眼压监测存在的问题进行了相应探讨，对24 h眼压监测办法提出了规范建议。希望可以为我国青光眼的监测方法提供一定有价值的参考，提高24 h眼压监测的准确性，避免因无统一的实施规范而导致的重复检查，实现各医院间监测结果的共享，为患者提供便利。
参与规范探讨的人员：（顺序按姓氏笔面排序）
王 兰 北京和睦家医院眼科
毛 进 北京爱尔英智眼科医院
王 涛 北京眼科中心
王宁利 北京眼科中心北京研究所（执笔）
张 纯 眼科中心
王冰松 北京世纪坛医院眼科
郝 洁 北京眼科中心（执笔）
王怀洲 北京眼科中心
卢 燕 北京宣武医院眼科
吴玲玲 眼科中心
任泽钦 北京眼科
潘英姿 北京眼科