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临床工作中，常常会有同事介绍很多“怪病”过来，最多见的就是各种复视。检查常发现单眼或双眼的一个或多个眼肌麻痹。我们搜集了临床常见的眼球运动神经损害的病例，与大家分享。
眼球运动神经在脑干及颅底的行进过程中，不同部位受到损害，可以有不同的综合征出现。根据其特征性的临床表现，可以推断出确切的损害部位，从而可以做出神经损害的定位诊断。
动眼神经损害的定位诊断
动眼神经麻痹，按照病变部位，分为：核性，束性，周围性等。
一，动眼神经核性损害
动眼神经核在中脑所占位置较大，发生损害多不完全。常常单个或几个眼肌受影响。
一般来说，眼外肌和眼内肌多不同时受损。如果病变范围逐渐扩大，眼外肌的损害也会慢慢加多。
由于动眼神经核有些是支配同侧眼肌，有些是支配对侧眼肌，所以，核性麻痹很少单独损害一眼。
如果一侧动眼神经所支配的眼外肌和眼内肌受损，而对侧完全正常，可以肯定病变不在动眼神经核。
如果动眼神经支配的部分眼肌进行性损害，而眼内肌正常，同时对侧上直肌出现损害，则可以确诊为动眼神经的核性损害。
二，动眼神经束性损害
动眼神经纤维自核发出后，在中脑髓内一段，称为动眼神经束。
由于动眼神经的交叉纤维在这一平面已经完成交叉，所以束性损害仅损害同侧的动眼神经支配的眼肌，而对侧的不受影响。
束性损害较为完全，其所支配的眼外肌、眼内肌完全瘫痪。
三，动眼神经周围性损害
1. 脚间凹病变 动眼神经在两个大脑脚之间穿出中脑。该区病变表现为Weber综合征（动眼神经-交叉性偏瘫综合征）。表现为双侧动眼神经麻痹和双侧肢体偏瘫。
2.颅底病变 动眼神经穿行于大脑后动脉、小脑上动脉和后交通动脉之间。这些血管出现血管瘤时，病人最明显的症状表现为同侧动眼神经麻痹。尤其以颈内动脉—后交通动脉的交点处动脉瘤最为常见。因此，当病人出现明显的动眼神经麻痹而无其他神经损害的病症，应当考虑颅底动脉瘤的可能。
3.海绵窦病变 它包括了同侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ神经的损害，临床表现为病侧眼疼痛、痛觉过敏、结膜水肿、静脉怒张、眼球突出、眼内外肌麻痹。病变可扩散到双侧。
4.眶上裂病变 眶上裂综合征，损害同侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ神经，与海绵窦病变临床表现类似，但程度略轻。
5.眶内病变 早期损害多不完全。上支受损，则上睑下垂明显；下支受损，则瞳孔扩大明显。
临床分析要点：
眼球内收、上转、下转障碍，上睑下垂，是动眼神经麻痹的症状，患者瞳孔可散大、迟钝或正常。
在患有糖尿病、高血压或者二者都有的中老年患者中，如发生突然的疼痛性或无痛性的无瞳孔受累的动眼神经麻痹，则常常总有微血管的病因存在。这种麻痹可在发作后的2-3月完全消失。
在任何年龄，突然发作的动眼神经麻痹并累及瞳孔，是急诊行影像学检查以排除后交通动脉瘤的指征。
慢性动眼神经麻痹无论瞳孔是否受累，建议影像学检查，以排除周围神经路径上的肿物。也可能存在动眼神经的再生错向。牵拉试验有助于排除限制性病因。
滑车神经损害的定位诊断
滑车神经麻痹多与其他眼球运动神经损害共存。单独麻痹少见。病因：血管性病变、脱髓鞘疾病、外伤、糖尿病、后颅凹肿瘤、带状疱疹等。
滑车神经核性损害： 少见。常伴随动眼神经损害的症状。
滑车神经周围性损害： 滑车神经是颅内行程长，纤细，易受到损伤。常见损伤原因：
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外伤
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糖尿病局部缺血性损害
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肿瘤 中脑四叠体或松果体肿瘤
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动脉瘤 极为罕见
临床分析要点：
无眼睑功能障碍的垂直性复视，最常见的是滑车神经麻痹。外伤性、血管性和脱髓鞘等病因较为常见，而由压迫引起者少见。单侧者常有代偿头位出现。双侧滑车神经麻痹表现为后天性V型内斜。
滕喜龙试验和牵拉试验可用以排除重症肌无力和某些限制性疾病。
外展神经损害的定位诊断
一，外展神经核性损害
核性损害较常见，常为先天性外展神经核发育不全或不发育，以及桥脑的肿瘤、炎症、变性、出血等原因所致。
不影响邻近结构的孤立的外展神经核损害极为罕见。
二，外展神经束性损害
多由桥脑的肿瘤、炎症、变性、出血等原因所致。常伴有邻近组织损害的特征。
Foville综合征（桥脑内侧综合征） 病变损害了外展神经以及同侧桥脑的内侧纵束和锥体束。病因：基底动脉旁正中支粥样硬化所致的缺血性梗塞，其次为肿瘤和炎症。
三，外展神经周围性损害
外展神经在颅内行程很长，尤其在颅后凹的一段，是跨过小脑前下动脉后，沿枕骨斜坡经岩骨尖向上外爬行。
颅底段 颅内压增高，腰椎穿刺，都可能发生一侧或双侧外展神经麻痹，一般4-6周可自行恢复。
鼻咽癌常经破裂孔进入颅底，外展神经常常是最先受损的神经之一。
中耳乳突炎 病变如果向岩骨尖部扩展，引起岩尖部限局性脑膜炎，可引起外展神经、三叉神经眼支，甚至面神经受损，称为Gradenigo综合征（岩尖综合征）。
小脑桥脑角处肿瘤（常为听神经瘤），常引起外展、三叉、面神经及听神经损害。
海绵窦区病变 该区外展神经最易受损。
眶尖、眶内 同上述动眼、滑车神经麻痹。
四，外展神经的特殊综合征
儿童外展神经麻痹 如果在12周内无另外的体征出现，提示可能为一个良性的病毒感染后状态。 倘若同时伴有水平同向运动麻痹，提示桥脑神经胶质瘤存在。倘若伴有小脑体征，提示星形细胞瘤、室管膜瘤或髓母细胞瘤。
Duane眼球后退综合征 第一型最常见，表现为外转受限和充分的内转；第二型，表现为内转受限而外转正常；第三型，内转和外转均受限。此综合征可由多种眼眶疾病所致，但先天异常很大可能与外展神经核发育不全或完全不发育，并伴随动眼神经的分支分布于外直肌所致。
临床分析要点：
眼球外转运动障碍是外展神经麻痹的特征。
若发现中年以上的糖尿病和/或高血压的患者，出现突然疼痛性或无痛性外展神经麻痹，表明可能存在微血管系统的病因。这类眼肌麻痹，一般2-3月可望逐渐完全恢复。
慢性外展神经麻痹若不是由一个特殊的综合征引起，高度提示存在压迫性病因。应进行神经影像学检查。滕喜龙试验和牵拉试验可用以排除重症肌无力和某些限制性疾病。