角膜水肿的鉴别诊断
我今天的这个题目实际上是来自平时工作所见，也是查房的病例。其实学习固然重要，但正确的思维方式更重要。
我想请问大家，有多少原因或疾病可以导致角膜水肿？
我曾经遇到两个患者，不明原因角膜水肿，大泡。
后来做白内障手术中发现下方房角有一粒沙子。他20多年前曾蹦伤过，但是眼睛没有感觉。
分享几个病例。
病例之一
这个患者如何诊断？
大泡性角膜病变应该没有疑问，但如何治疗？
如果以往我会做pkp（穿透性角膜移植）。
但是根据我的经验，我选择了内皮移植，不刮除内皮的移植。
大家可能感觉效果不好，角膜基质混浊。
随着时间的进展，角膜越来越透明了。
【这个病例的意义不在诊断，在治疗。】
说明大泡性角膜病变实际上只是损害了内皮细胞，角膜基质和上皮的病变是可逆的。
这样患者的排斥反应会降低很多。而且手术风险很小。这个患者眼轴很短，如果pkp会比较危险。
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病例之二
Fuch's 内皮营养不良。
内皮移植的效果非常可靠。
前面两例都是内皮功能失代偿，都可以通过内皮移植治疗。
（我基本做不刮除内皮的内皮移植）
病例之三
这个病例的诊断？处理？
pkp术后反复排斥的病例，通过内皮移植可以恢复透明，而且排斥率明显降低。
我们长期随访的文章最近一期眼科杂志会发表。希望大家能注意这种治疗方法。国外近几年这种治疗方法也在逐渐增多。
（内皮移植不是治疗排斥，而是治疗内皮失代偿）
病例之四
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这个病例前段时间我在群里讨论过，大家可能还记得。
白内障术后早期角膜水肿，讨论过后好几个大侠回去就发生了同样情况。
病例之五
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白内障术后后弹力层剥脱，也不少见。
所以术后要仔细看裂隙灯。
这个患者是当地一位民营医院院长做的，他手术很熟练，但是术后就水肿，持续半个月，转来找我做内皮移植的。
我仔细看了以后发现是后弹力层剥脱，打气后很快恢复透明，说明这个院长手术很好。内皮没有损伤。
（常遇见切口附近局限性脱离需要治疗吗？
有局部剥脱的，我都是打水让其自然贴上。
如果脱离不大，可以观察，如果累及瞳孔区，应该打气恢复。
如果脱落范围较小，且不在瞳孔区，就只能不管它了。让他自行恢复。周边内皮会帮助脱水，局部水肿不会太明显。
是消毒空气。准确说是过滤空气。用过滤阀。）
病例之六
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这个是术后一周，一直水肿，为什么？
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这个病例也是后弹力层剥脱。
第一次打气后又脱离。
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有人建议打惰性气体。
但是我感觉惰性气体不好。一是时间长，对内皮损伤太大，二是如果有问题，在长时间也顶不住。
这个患者实际上是上方切口处，后弹力层卷曲，有内翻。就像视网膜裂孔一样，不能封闭。
气体消失后水分又进入弹力膜下。
我就是把局部后弹力膜撕除了。再打气就贴好了。
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（请教: 近中央区的片状后弹力层撕脱丢失引起的角膜水肿，观察多久不恢复，可以考虑内皮移植？约3～4mm直径。
如果脱落范围3mm左右，可能可以观察，如果病人能理解的话。如果周边内皮能移行，可能一个月就能看出效果，怎么也要6个月。）
病例之七
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这个也是收住院等我做内皮移植的。
我当时看了有点感觉不对。
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我没有给他手术，而是药物治疗。3天后视力明显提高，水肿减退。大家知道诊断了吗？
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视力一天一个样，基本是这个恢复速度。
如果还不知道，再给大家看另一个病例。
病例之八
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看治疗4天的图片，应该比较典型了。
是hsk内皮型。
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角膜内皮炎是导致角膜水肿的常见原因之一。
对于hsk内皮炎应该引起足够重视。有些病例，如果不仔细追问病逝，其临床表现可能被误诊为大泡性角膜病变，甚至被错误手术。
因此，病史非常重要。大泡不会视力好转，只能越来越差。而内皮炎可以治疗后恢复视力。
【请问内皮炎和青睫综合征如何区别？
青睫综合征大部分没有严重水肿。同时伴有眼压高。而内皮炎则不一定眼压高。】
病例之九
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这个患者不会汉语，是蒙古族，活佛。
当地医生转诊找我做内皮移植。我也特意给他准备了角膜。
但是当我到了手术台上后，发现不对。
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结果，我在术中刮除上皮时发现角膜根本不水肿。
上皮刮不掉。整个前弹力层变性混浊。
所以我只把中央区的上皮前弹力层刮掉了，看术后视力是否提高。结果提高非常明显。
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后来还发现，这个患者有青光眼，视杯很大。
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大家仔细看术前的照片，裂隙显示根本不水肿。但是我们先入为主，认为白内障术后视力不好，当地医生也诊断为大泡，就安排了手术。
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角膜内皮功能失代偿，有严格的诊断标准。
如果我们能严格按照标准检查诊断，就不会出现误诊。
所以，任何角膜水肿的患者都不能想当然的诊断，应该严格按照标准进行诊断和鉴别诊断。问病史、测厚度、共焦显微镜查内皮等等。
讨论
问： 李院长，什么情况下需要撕除脱离的后弹力层？
答：只有后弹力层混浊，有纤维化，会影响视觉质量时才需要刮除。
问：内皮有内卷时要撕除后弹力层，有什么技巧？
答：一定要看清楚卷了多少，尽量少撕除。如果看不清楚，可以先打粘弹剂展开，不能展开的就撕掉。可以用截囊针划掉，防止撕大了。粘弹剂可以帮助脱水，提供清晰视野。
问： ICE综合症药物治疗无效时内皮手术是否有风险？
答：ice分三型。如果眼压不高，可以做内皮移植。但是要小心保护晶体。
问：请问李院长，角膜内皮细胞分布密度有差别吗？
答：好问题，这个问题在30年前研究挺多，应该差不多。但是周边部好像稍多，因为内皮细胞的前体细胞位于周边部，这个需要再查一查。
问：我遇一例，术后虹膜炎症加重，很难处理，请指教
答：内皮移植术后炎症加重，可能内皮片接触虹膜了？
问：好像不是。现在炎症控制了眼压也控制了，但虹膜萎缩并领区纤维膜。
问：我想您撕除部分后弹力层那个病例不会有局部水肿，而前面蔡季平主任问的那个中央区后弹力层缺失上皮水肿，是不是和不同部位内皮密度不一有关
答：我周边撕除很少一点。因为距离瞳孔区远，对视力没有影响。
问：周边缺失也有水肿，主要是看面积，缺失区周边的内皮细胞能否爬过来补缺，补上了，水肿慢慢就退了，是不是这样，李院？
答：是的。内皮迁移范围和能力没有研究。但是人类的内皮细胞迁移很慢，等迁移到缺损去，那里可能已经纤维化了。
问： 纤维化的时间？
答: 纤维化时间没有研究啊.纤维化后局部会混浊，内皮移植时需要清理干净。
问：李院有没有做过局部内皮移植？
答： 考虑过，但不合适。我做局部撕除，然后做了大的内皮移植。因为如果局部移植，会影响视区。一般为8.5mm直径。