【编者按】白内障手术是目前世界上最常见的眼科手术。现代白内障手术已从简单恢复视力和安全性的要求，发展到对术后屈光结果的精确预测。虽然白内障手术结果取决于人工晶状体（IOL）的设计和设备的先进性，但手术技巧， 尤其是手法连续环形撕囊（CCC）的技巧，对术后结果也有较大影响。近期来自澳大利亚的研究者们，研究了不同形状的撕囊口对术后屈光结果的影响，结果发表在2014 年3 月刊的《Ophthalmology》上。
研究背景
自从1985年Gimbel和Neuhann 首次报道了白内障术中采用CCC 方式进行晶状体前囊撕囊，并成为了目前的流行术式。最近，飞秒激光在眼科的应用使传统手法撕囊的地位受到了挑战。激光对截囊尺寸、形状及居中性的控制较传统手法撕囊更加精准，使得IOL居中性更佳。
既往有关于撕囊直径对屈光结果影响的研究，也有IOL 偏心与撕囊偏心或圆度相关性的研究。近期的研究则比较了激光截囊与手工撕囊的居中性和圆度。但在这些研究中，撕囊口直径几乎固定，且居中性和圆度都较好。目前，尚缺乏手法撕囊不同偏心程度和不同形状对术后屈光结果的影响。该研究目的在于分析不同的撕囊口对术后屈光球柱镜结果的影响。
方法
研究人群
该研究为前瞻性研究，研究对象为行常规白内障超声乳化术的患者。所有患者进行完整的眼科检查。排除条件：既往角膜手术史、外伤史、黄斑病变、散瞳困难或是发生术中并发症（包括前囊或后囊撕裂、术后黄斑水肿）。
手术
术前用1% 环戊通和2.5% 苯肾上腺素散瞳。颞侧做2.4mm透明角膜切口，手法CCC 后，做1.2mm宽的测切口。白内障超声乳化后，囊袋内植入一片式球面丙烯酸IOL（光学直径6mm，总长度13mm，SN60AT，AcrySof ； Alcon）。吸除残留粘弹剂后再次确认并调整IOL 的居中性。IOL 度数选择依照SRK/T 公式。术后术眼局部使用4 周氯霉素眼水和醋酸泼尼松龙眼水。
测量参数
术前由IOL Master 测量眼球生物参数，包括眼轴、前房深度和角膜曲率。术后1 个月和1 年评估撕囊口情况和屈光结果。撕囊口情况在散瞳后使用裂隙灯后部照明法拍照。
“ 圆度值”（circularity） 计算公式为4π× 面积÷周长2。圆度值为1.0 时，形状为完美的圆；而圆度值越低，撕囊口的形状越不规则。撕囊口居中性以瞳孔中心为参照，在软件中标记瞳孔边缘后计算并标出瞳孔中心，并以同样方法获得撕囊口中心。两个中心的距离为“偏心度” （decentration）， 并按照≤ 0.4mm 和>0.4mm 分为两个亚组。根据撕囊口边缘是否360 度范围的位于IOL 光学边缘内，分为完全覆盖和不完全覆盖两个亚组。
术后未矫正视力（UCVA） 和最佳矫正视力（BSCVA）的测量使用Snellen 视力表，结果转化为logMAR 形式。术后主觉验光的度数转化成等效球镜（SE）， 以下简称为“术后SE”。预期术后预留屈光度数采用SRK/T 公式计算，同时采用Haigis 公式作为比较。A 常数为生产商给定的数值。实际与预期术后预留屈光度数的偏差值（以下简称为“预留偏差”）= 术后SE- 预期术后预留屈光度数，取绝对值用于分析。术后屈光度数的变化主要观察值有术后1 个月和1 年时的SE、散光值和预留偏差，散光轴向不纳入分析。此外，进一步分析术前角膜散光值<0.75D 的患者，以减少角膜散光值对术后屈光度数的影响。
统计分析
所有的数据采用SPSS 20 分析。检测连续变量的正态分布， 以均数±标准差表示。分级变量以频数和比率表示。非参数性连续变量以中位数和四分位间距（IQRs）表示。变量间的相关性采用Pearson或Spearman 秩检验。参数性连续变量的组别间比较使用Student t 检验，非参数性连续变量使用Manne - Whitney U 检验， 等级变量采用卡方检验。
术后SE 和预留偏差以0.50D 为分界。圆度值做四等分后，比较值最大和最小组。术后1 个月和1 年时的参数性连续变量使用配对t 检验，非参数连续变量采用Wilcoxon 秩检验，配对比率使用McNemar 检验。只有完成1 年随访的患者纳入不同时间点的比较。P <0.05 为有统计学意义。
结果
研究对象特征
总共招募了132 位患者，纳入研究的为108 人（113 眼）。排除原因有前囊撕裂（n =4）、后囊撕裂（n =1）、术后黄斑囊样水肿（n =4）、数据不完整（n =2） 及散瞳困难（n =13）。术后1 年时有93 位患者完成随访，散瞳困难的3 人和失访的20 人不纳入不同时间点的比较分析。患者平均年龄为72.7±8.2 岁（41~91 岁），预期术后预留屈光度数为0.19±2.16D（-7.75~+4.50D）。54 人术前角膜散光值<0.75D（48%）。大部分患者预期预留屈光度数接近正视， 中位数为-0.20D（IQR-0.30~-0.08D）， 仅1 人为-1.50D。
撕囊口形状
术后1 个月时，撕囊口平均圆度值为0.83±0.01，平均偏心度为0.30 ± 0.14 mm。无患者偏心超过0.8mm或IOL 光学区或脚袢移位至囊袋外。80 眼（88%）撕囊口完全覆盖IOL。撕囊口完全覆盖IOL 与圆度值间存在相关性（P = 0.07），完全覆盖IOL 的撕囊口形状更圆；而与偏心度之间无相关性（P = 0.60）。
与术后1个月时相比，术后1 年时的撕囊口形状更圆，平均圆度为0.87±0.03（P <0.001）；且更居中，偏心度为0.23±0.13mm（P <0.001）；直径更小，为4.18±0.68mm（P =0.02），但完全覆盖组患者的比例无变化。
术后屈光结果
术后1 个月时，术后SE 的中位数为0.50D（IQR0.25~0.75D）， 散光值中位数为0.50D（IQR0.00~0.88D）。预留偏差中位数为0.34D（IQR 0.16 ~ 0.55D）， 其中≤ 0.5D 者占69%，≤ 1.00D 者占91%。术后上述各项屈光结果稳定，1 个月和1 年时无显著差异，且大部分患者术后SE 变化≤ 0.25D（N=60， 65%）。
术后1 个月时UCVA 中位数为0.00logMAR（IQR 0.00 ~ 0.18logMAR， 对数视力表的5.0）， BCVA 为0.00 logMAR（IQR -0.08 ~ 0.00 logMAR）。术后1 年时UCVA 有所提高，但未达到统计学差异（P = 0.07），BCVA 无明显变化。在术前角膜散光度＜ 0.75D 的患者中， 有95% 术后UCVA 优于0.17 logMAR（对数视力表的4.8）。
撕囊形态与屈光度数
手术完成时、术后1 年时的撕囊口圆度值与1 年时的预留偏差间均无相关性（P 均>0.05）。同样，圆度值与1 年时的散光值及1 年内变化值无相关（P = 0.61）。将圆度值四等分后，撕囊口最不圆与最圆组1 年时的预留偏差无统计学差异（P =0.59）。
术后1 年时，偏心度与预留偏差无相关性（P =0.82），与散光值也无相关性（P =0.58）。术后“1 个月时的偏心度”与术后SE 变化值呈正相关（r =0.24，P = 0.03）， 即1 个月时偏心度越大者，术后1个月至1年间SE变化越大；但“1 年时的偏心度”与术后SE 变化值无相关性。术后1 个月和1 年时的偏心度与术后散光值变化值均无相关性（P 均>0.05）。
偏心度≤0.4mm组与>0.4mm 组的术后1年时的预留偏差无显著差异（P =0.48）。当比较两组术后1个月至1年间的SE变化值超过0.25D的患者比例时，≤0.4mm组有11人（56%），>0.4mm组则为21人（30%），两者有显著差异（P = 0.04）；而变化超过0.50D的患者比例两组无显著差异（P = 0.22）。
撕囊口不完全覆盖IOL 组（n=10）与完全覆盖组（n=80）， 两组在术后1 年时的预留偏差和散光值均无显著差异。不完全覆盖组的散光值随时间变化值（中位数0.88D，IQR0.00~1.00D） 较完全覆盖组（中位数0.00， 0.00~0.50D）明显（P =0.03）。当散光值变化以0.5D 分界时，不完全覆盖组散光值变化>0.5D 的可能性是完全覆盖组8 倍（优势比 8.32，P =0.004），不完全组有60%（n =6）患者散光值变化>0.50D， 而完全覆盖组为15% （n =12）。
任何的撕囊形状与术后的UCVA和BSCVA 均无相关性。
角膜散光小于0.75D 患者
该组患者的角膜散光值中位数为0.00D（IQR 0.00~0.94D）。撕囊口圆度、偏心度、直径或覆盖IOL 情况与1 年时的屈光结果无相关性。
其他晶状体计算公式
通过SRK/T 和Haigis 公式计算所得术后1 年时预留偏差无显著差异（P =0.11）。同样Haigis 公式计算的预留偏差与撕囊口居中性和圆度无相关性。
结论
术后1 年时的屈光度数与撕囊的居中性和圆度无关。但偏心超过0.4mm时，术后屈光度数会有0.25D的改变。撕囊口不完全覆盖IOL时，术后1 年时的散光值较1 个月时改变为0.50D。
中华眼视光学与视觉科学