【编者按】圆锥角膜是一种表现为慢性发展的不均匀的角膜膨胀眼病，通常双眼发病，具有角膜形态变陡、变形，角膜顶点变薄以及角膜疤痕等特征表现，从而导致进展性近视及不规则散光。组织学上，圆锥角膜的基质层厚度较正常角膜减少75%以上，从而导致广泛的角膜变形。颗粒状角膜营养不良（GCD）是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，其特征表现为角膜前基质存在局部灰白色混浊，随着病情发展，局部混浊数量逐渐增多并向角膜基质深层浸润。I型GCD 与Arg555Trp 和Arg124Ser基因变异有关；II 型GCD即Avellino角膜营养不良与Arg124His基因变异有关。来自韩国的Chang Rae Rho等人在2014年《Contact Lens & Anterior Eye》上报道了一例圆锥角膜伴II型GCD的病例。
病例
患者，男，29岁，确诊患有圆锥角膜及GCD，配戴RGP 矫正屈光不正。患者母亲有角膜营养不良病史，最佳矫正视力OD：-1.25/-3.50*38=20/50， OS:-1.00/-3.00*176=20/30。裂隙灯检查示双眼中央区角膜见散在分布的，边界清楚的灰白色的角膜基质混浊（见图6ａ，箭头）。角膜地形图呈典型的圆锥角膜表现：屈光力图示下方角膜变陡，高度图示高度差值超过50µm，I-S值超过1.2，平坦K与陡峭K差值大于1.5D （见图6c）。右眼中央角膜厚度（CCT）为495µm，左眼CCT 为504µm；右眼最薄角膜厚度（TCT）为475µm，左眼TCT为491µm。
BIGH3基因的第4外显子的第124位密码子的第二个核苷酸由G变为A,从而导致组氨酸置换为精氨酸（Arg124His）（见图7），从而该患者确诊为II型GCD。
讨论
此病例是第一例确诊为圆锥角膜同时伴有II型GCD的病例。虽然圆锥角膜同时伴角膜营养不良的病例很罕见，但过去仍有相关报道。曾报道圆锥角膜伴角膜营养不良的患者中有27/51 （52.9%）伴有Fuchs角膜营养不良，只有1例（2%）伴有GCD。
圆锥角膜伴有GCD的发病机制一直存在争议。圆锥角膜突变基因已被定位在染色体5上（5q14.3-5q21.3），但导致GCD 的TGFBI基因（5q31）位于基因间隔之外。另外其他15名圆锥角膜病人均未发现该基因的变异，因此报道者考虑该病例是偶发病例。
Holland等人曾报道3例具有典型临床表现的II型GCD。颗粒状沉积是其最早并且最普遍的表现，之后可出现格子样变性。在晚期老年病人，可有角膜前基质haze。而此病例未发现II型GCD的特征性表现即淀粉样蛋白沉积的格子样病变。这可能是由于II 型GCD早期出现颗粒状沉积，随着病情发展才逐渐出现格子样病变。而此病例患者年龄小于40岁，典型的格子样病变尚未出现。另外，目前认为浅表的颗粒状变性通常表现为在角膜前基质层的圆形混浊，它可伴或不伴有淀粉样沉积。Kimet等人就曾报道过在表现为浅表GCD但不伴有格子样变形的韩国患者病例。
圆锥角膜伴有颗粒状角膜营养不良的实际发病率可能比相关报道中的数值高，因为早期的圆锥角膜患者在常规检查中常被漏诊。详细的裂隙灯检查及角膜地形图检查可提高确诊率。另外中央角膜厚度（CCT）有助于发现圆锥角膜，因为圆锥角膜患者CCT普遍降低。Abolbashari等人的研究发现亚洲人群中， CCT、TCT、最薄角膜厚度的垂直位置、平均角膜曲率、角膜后表面曲率等参数可用于区分正常角膜和轻度圆锥角膜。临床上，诊断并治疗导致患者原发性视力下降的因素十分重要。角膜接触镜可用于矫正圆锥角膜患者的近视和散光。用准分子激光矫正圆锥角膜伴有GCD患者的屈光不正需十分谨慎。另外，医生需嘱咐圆锥角膜患者避免揉擦眼镜，以免加重病情。
总而言之，Chang Rae Rho 等人报道了一例首次从基因学上确诊的圆锥角膜伴II型GCD的病例。
