流泪是临床常见症状，给患者带来很大不便。
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其中鼻泪管阻塞是最常见的病因，每10万人中20.24%为鼻泪管阻塞，66岁以上鼻泪管阻塞患者中女性占大多数。
亚洲人群中鼻泪管阻塞所占比例较高。
先天性鼻泪管阻塞在西方人群中发病率为0.79%到1.2%再到6%，在日本人群中则上升到12%。
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鼻泪管阻塞可导致流泪，让患者生活质量明显下降，鼻泪管阻塞还可继发泪囊炎，如果术前漏诊还有可能带来术后发生眼内炎的灾难。
这些嘿嘿你懂的。
临床中也确有类似事件发生。
所以对泪道阻塞患者应积极找准病因，有针对性的及时治疗。
而不是告诉患者不用管它。
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首先我们来看看泪道解剖生理。
泪道分为骨性泪道和膜性泪道。
骨性泪道包括：泪囊窝、骨性鼻泪管。
膜性泪道包括：泪点、泪小管、泪囊、膜性鼻泪管。
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膜性泪道内衬双层上皮，周围包绕致密结缔组织、眼轮匝肌及泪道部的肌纤维。
膜性泪道内上皮细胞分泌粘蛋白，鼻泪道粘膜分泌TFF肽，它们的平衡打破将导致泪道狭窄、泪囊炎和泪道结石等疾病。
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泪囊和鼻泪管均包绕海绵体一样的管径较大血管系统，称为泪道海绵体。
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泪囊和鼻泪管都被类似于海绵体的血管丛包绕，这些血管丛与鼻部的海绵体结构联系在一起，被称为泪道海绵体。
泪道海绵体在泪液分泌和引流的调节中发挥重要作用。
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正常状态下，泪液成分持续吸收入周围的海绵体血管。这些血管与外眼的血管相连，可以作为泪液分泌的反馈信号，如果泪液成分不被吸收，泪液分泌就会停止。
泪道中部分未阻塞的泪道组织因吸收泪液成分反射性的使泪液分泌，但泪液遇到阻塞部位又不能排除，因此导致溢泪。
海绵体的神经支配非常丰富，悲伤、喜悦引起的溢泪不仅与泪腺和副泪腺分泌增加有关，还源于海绵体使泪道暂时关闭。
在异物进入结膜囊后泪液分泌量增加与海绵体膨胀致泪液流出受阻，泪液冲走结膜囊异物的同时也保护了泪道自身组织。
总之，膜性泪道及周围组织对泪液的引流起重要作用。
因此，遇到泪道阻塞患者手术时能恢复原来泪道尽量恢复，不要急于行改道手术。
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泪液引流的每个环节出现问题均可导致溢泪。
生理性：下眼睑、眼轮匝肌松弛、泪道海绵体萎缩、泪泵作用减弱。
器质性：从泪小点到鼻泪管任何一段发生阻塞均可导致溢泪。
结膜松弛遮盖泪小点、泪小点狭窄、泪小点闭锁、泪小管狭窄、泪小管阻塞、泪总管阻塞、鼻泪管阻塞。
泪道疾病治疗每一步均很关键，从病人的宣教到手术再到术后复查均不容忽视。
下面是否需要我慢慢道来？
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维持泪点位置很重要。
临床中经常看到伴睑外翻的流泪患者，如果没处理睑外翻，即使泪道通畅后流泪现象也不能缓解。
正常情况下的泪点应对着眼球贴附球结膜，便于引流泪液，不正确的方法搽拭眼泪常常导致睑外翻。
对泪溢患者进行健康教育时应告知搽拭眼泪应向内上方，而不是外下方，以防眼睑外翻。
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保护下泪点和泪小管很重要。
在立位时70~80%泪液经下泪小管引流。
而上泪小管的解剖角度更接近于鼻泪管。
所以在探查和置管术后冲洗时尽量从上泪点和上泪管进行。
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临床中经常听到患者述说冲洗泪道后反而出现流泪现象。
说明正确的冲洗泪道方法非常重要。
盲目的探通和频繁的冲洗可导致泪道瘢痕阻塞。
鼻泪管粘膜同于结膜有杯状细胞与上皮细胞，可分泌抗菌物质和粘液，有润滑和保护粘膜表面免受潜在有害物质侵袭的作用。
粘膜损伤后代之瘢痕组织增生、粘连出现流泪。
泪道阻塞手术时能恢复原来泪道尽量恢复，不急于行改道手术。
这是为什么？
让泪道海绵体尽量发挥作用。
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泪囊摘除术后很多病人出现明显的功能性溢泪；
故不建议随意给慢性泪囊炎患者行泪囊摘除术，并应尽量行泪道再通或泪囊鼻腔吻合术；
泪道再通或泪囊鼻腔吻合手术后应防止泪液逆流。
不知群中有没有老师遇到在泪道手术后患者在鼓气或擤鼻涕时出现泪液、气体、甚至鼻腔分泌物从泪点返流出来的现象？
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这张图可见泪囊下方鼻泪管上段有Krause瓣、中段有Taillefer瓣及我们熟悉的下段Hasner瓣。
根据前面讲的泪道海绵体，这些瓣膜有可能是泪道海绵体不同膨胀状态引起的。
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置管手术后可使上述泪道瓣膜功能减退，吻合术及改道术后泪道瓣膜功能不再起作用，因此会出现鼓气或擤鼻涕时泪液、气体、甚至鼻腔分泌物从泪点返流出来的现象。
所以泪道手术后应建议患者擤鼻涕或打喷嚏时用手按住泪囊区。
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泪道术前检查很重要，根据检查结果判明是做眼睑、泪点、泪器手术还是联合进行，所以要求手术医师术前亲自检查病人和冲洗泪道。
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术前检查包括评估泪道系统，包括询问病史、触诊、泪道冲洗、X线数字化照相（digital radiography DR）、泪道CT、和鼻腔检查，有条件可行泪道超声、泪道MRI和泪道核素造影。
泪囊区触诊包括探查泪囊区有无肿物、其大小、边界、硬度、性质、是否伴疼痛等等。
泪道冲洗可探明泪道有无遇软性抵抗，是否可突破，是否可抵达骨壁，离泪小点的距离有多远？总之可判明泪道有无狭窄或阻塞等。
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正常头部DR
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造影+鼻窦DR可初步了解泪囊区有无骨质破坏、泪囊大小。
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箭头所指为泪道造影剂潴留。
造影+鼻窦CT则更准确的了解泪囊、鼻泪管及鼻腔情况。
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PPT中①所指为泪囊区造影剂潴留。
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②所指为鼻甲肥大。
③所指为鼻甲萎缩。
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PPT中白色箭头为泪道造影剂潴留，黑色箭头为鼻腔骨质破坏。
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泪道CT可很好的指导选择手术方式。
根据泪囊大小，阻塞部位选择是行泪囊鼻腔吻合术、经鼻内窥镜泪囊造口术还是泪道置管术。
泪道造影+MRI。
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方法：向眼内滴入无菌盐溶液, 然后用重T2 加权序列获得泪道造影图像。
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优势:
1.无辐射, 对晶状体无损害。
2.无须插管和注射对比剂, 患者无不适。
3.而且避免了医源性泪道损伤的风险。
结论：MR 泪道水成像技术对泪总管水平以下的泪道显影成功率高。
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泪道MR可很好的显示泪道、泪囊及鼻泪管。
泪道超声显像。
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泪道超声显像可探查泪囊左右径、前后径大小及测泪小管内径大小。
横向扫描显示最大横切面，可测量内外侧壁间距作为泪囊最大左右径。
图中箭头显示泪囊呈椭圆形，探针显示为三角形。
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旋转探头，显示泪囊纵切面，测量泪囊顶部至下端、前后侧壁间距离作为最大长径、前后径。
图中显示泪囊呈椭圆形，三角形为探针。
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在内眦近鼻侧方皮下有内眦动、静脉经过，在声像图上，内眦动、静脉均为条状管状无回声，用彩色多普勒血流显像可有血流充盈。
超声不仅能清楚的显示泪囊还能部分显示泪小管，并可观察到鼻泪管的最上端；泪小管因腔小壁薄，不易显示其完整形态。
此项检查在临床中的临床意义是什么呢？
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对于上下泪小点闭锁的病人就尤为重要，通过泪道超声可探查该类患者是否有泪小管、泪囊。
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手术方式是做泪点穿刺探查泪小管、泪囊切开逆行探查还是做泪道再造？
术前做到心中有数，决定手术方式。
泪道核素造影。
因这项检查目前应用较少，故简单提一下，它的作用是检查泪液排出系统功能，该项检查的作用可帮助判断手术后泪道功能恢复情况。
临床中有一些患者泪道手术后泪道冲洗通畅，但仍然觉得流泪，则可行泪道核素检查，了解其泪道功能恢复情况。
因需要特殊设备，此项检查目前尚未普及。
鼻腔检查。
手术前最好不要忘了鼻腔的检查。
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图中绿色箭头所指为泪囊区造影剂潴留。
红色箭头所指是下鼻甲肥大，还是鼻腔新生物？
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左图通过内窥镜检查发现是鼻甲肥大。
右下图内窥镜还可了解鼻泪管在下鼻道中的开口，有无狭窄或新生物阻塞。
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小结：应个体化决定泪道疾病的手术方式——根据阻塞的部位、泪囊大小、鼻泪管情况决定手术方式。
下面简单分享两个小病例。
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诊断是什么？
右眼下泪小管炎；右眼下泪小管结石。
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治疗右眼下泪小管切开+泪道结石取出+泪道引流管置入术。
右上图为泪小管中取出的结石。
左上图为泪道引流管在鼻腔中的位置，正确位置应从下鼻道引出。
右下图为泪道引流管置入的示意图。
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泪道CT+泪道造影显示右泪囊区密度不均（箭头所指），泪囊区无明显造影剂潴留。
诊断：右眼慢性泪囊炎 右眼下泪小管狭窄。
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上泪小点进针冲洗泪道，下泪小点可见息肉突出。
术中切开泪囊见泪囊中大量血性肉芽肿，术中送冰冻活检。
活检结果为肉芽组织形成，部分纤维化玻变。
我们在清理干净泪囊中血性肉芽肿后发现泪囊中的一段泪道引流管，在取管过程中出现断裂。
清理泪囊血性肉眼肿过程中发现管状异物，在取出过程中折断。
该病例提示：对于曾行泪道置管术又复发的慢性泪囊炎患者应警惕有泪道异物的可能性。
泪道疾病临床表现相似，但病因各异，需要术前仔细检查，个体化治疗。
讨论
问：老师，您如何看待泪道激光治疗泪道阻塞？谢谢。
答：泪道激光治疗泪道阻塞简单易行，但术前要检查清楚，术后复查很重要，最要术后置入泪道引流管，否则容易阻塞。
问：请教！泪小管切开后如何处理？
答：泪小管切开后可用10/0缝线缝合。
问：激光后会不会直接形成瘢痕？
答：我的经验是遇到阻塞才踩激光，尽量让瘢痕最小。但术后都要置入引流管。
艾格程勉征:以下几点看法、不对的请陈力老师和莫亚老师指导。
1、医源性泪道损伤后果严重、治疗困难、应引起足够重视！
2、反射泪腺的分泌的神经反射弧好像已有定论、泪道海绵体是通过吸收的泪液成份通过血管直接流道泪腺对其分泌产生调节作用好像证据不足、有待研究。
3、泪道病宣教确实很重要。
4、TFF肽即三叶肽与粘蛋白在泪道结石的形成过程中有证据证明有相关性、在其他泪道病尚不明。
4、超声对医源性泪道异物诊断有时较CT，MRI更具重要意义！
泪道病还需不断研究与探索。
问：泪小管端离吻合有怎么特殊吻合方法？个人感觉陶海教授经皮肤一针吻合法缝针穿过人工泪管太难。
问：请教泪道超声、泪道CT/MR、CR碘油造影优缺点及怎么选择？
答：根据病情选择泪道超声还是泪道CT，CT对骨组织显示明确。泪道CT可更明确判断整个泪道情况。
艾格程勉征:我们是常规CT，对黏液囊肿、有手术史时、或考虑泪道功能问题时加MRI、超声。
问：您对于外伤性泪小管断裂位置较深的，断端不易找到的，如何处理？
答：我的经验是找到泪小管断端后在泪小管两端做3对褥式缝合。不穿过人工泪管。
问：我遇到一例位置很深，几乎快到泪囊入口了，后来猪尾勾上泪点反入才找到，但缝合太难。
答：这种情况我们也用猪尾巴探针找，如果找到一般能缝合好。
问：是不是睑缘灰线一针,皮肤面再缝合两针？
答：一般根据伤口情况缝合。
问：莫老师，找泪小管断端，有没有什么小技巧？我觉得好难找。
答：泪小管断端呈灰白色的喇叭口,但是很深的就不那么好找了。
今天的课就到这里，谢谢各位朋友、老师、谢谢陈力老师！第一次上微信讲课，首先要感谢陈力老师推荐，校长同意我加入尖峰大家庭，进入尖峰几个月来我受益匪浅，在这里不仅早晨有祁主主持的尖峰早课、晚上有郝帅的晚课，每周二、四甚至周末还有众多女神、超人、大腕、教授无私奉献的大餐，课后立即就有打杂组老师上传的笔记，便于保存和复习，在这里感受最多的就是大家对工作的热情、认真，追求完美的精神，伴随着尖峰的成长，我也不断进步、收获颇多……