首先我们看一下真菌性角膜炎的发病情况。这是Nature杂志2012年4月在封面位置刊登的预警文章，文章指出真菌感染已导致农作物及动植物的大范围致病，真菌疾病的扩散已经危及到生态系统的安全。
美国的多中心研究已发出镰刀菌所致真菌性角膜炎增加的预警警报，镰刀菌也是我国北部多数地区的主要致病菌。
我们与吉林真菌实验室联合进行的流行病学研究证实以镰刀菌属最多见，其次是曲霉属和假丝酵母属；优势病原菌种为茄病镰刀菌、烟曲霉及光滑假丝酵母。
致病菌的转变是导致真菌发病率增加的重要发现（Nature），而菌种转变导致了真菌耐药难题，也导致了条件致病菌及机会致病菌的感染，不致病的与人类共生的真菌变得具有致病能力，本来与人类共存的真菌与人类宿主之间的这种共生关系转换已日趋严重的危害人类的健康。
条件致病菌及机会致病菌如罕见的节图霉属、黑毛菌属感染也可见报道。
上述菌种的变异以及人类对未知世界的探索不断的完善着我们的诊疗规范。
我们先来回顾一下真菌性角膜炎发病的病理机制：
这是我总结的真菌性角膜炎的发病的病理机制，简单地说就是：炎症早期，真菌细胞壁有效成分与细胞表面膜结合受体TLR，Dectin-1结合后启动天然免疫反应，DC,Macrophage激活，吞噬真菌，同时活化信号转导分子，启动细胞核内转录过程，合成炎症因子，活化T细胞，启动细胞免疫反应。在炎症晚期，过度的免疫炎性病理损伤，使中性粒细胞及多形核白细胞趋化聚集到炎症部位，造成组织损伤。
临床表现大家已经很熟悉了，简单说一下：
诱因：农业外伤占70-80%，隐形眼镜配戴，反复发生的细菌性,病毒性角膜炎，大量抗生素及激素使用者，免疫力低下者。
症状：异物感，视物模糊，畏光、流泪，眼部检查可见有少量分泌物，较细菌性角膜炎轻。
特点：起病慢，刺激症状轻，病程长。经常在发病一段时间以后才就诊。
菌丝苔被的特点就是牙膏状的外观，我们的研究生在做刮片的时候就曾说过，他通过刮片的手感可以判断出是否真菌感染，因为真菌感染的病灶特点就是干躁致密。病理切片显示病灶处大量炎细胞聚集。通常见于丝状真菌。
卫星灶表示炎症正在进展期，病理切片中可见到病灶周边相对健康角膜组织有炎性细胞浸润。
伪足是菌丝在活动的标记。免疫环是免疫反应的表现，但不是真菌感染所特有的表现。
真菌感染的特征还有：口小底儿大，临床上我们曾经有个病例角膜上皮缺损面积很小，但是基质浸润的面积很大，后来前房中象是扫帚形状的菌丝生长，继而形成眼内炎，需要玻璃体手术联合角膜移植才最后控制病情。
有学者认为角膜基质细胞活化产生的胶原酶及角膜基质金属蛋白酶使角膜基质胶原降解这一病理机制不是真菌性角膜炎发病的主要机制，但是胶原的浅沟也是这一降解过程的直接依据。所以临床上常常见到这类病人病灶周围锐利的边界。
炎症突破后弹力层导致溃疡穿孔，内皮大量炎症细胞聚集，前房积脓。
下面再介绍一下实验室检查方法：
李绍伟老师曾经详细介绍过角膜KOH湿片法检测真菌方法及取材方法，所以不再赘述。
角膜共焦显微镜检测的优势就是：无创伤，快速，准确率高，而且根据病情需要可以反复检测，监测病情变化。
菌丝与基质纤维的鉴别主要是直径不同。真菌孢子在共焦显微镜下不易查到，如果查到，直径较阿米巴小。
这些瑰丽的图片是我们在吉林真菌实验室培养的真菌图片，可见结果还是非常清晰的。
检测结果证实吉林省以镰刀菌属最多见，其次是曲霉属和假丝酵母属。
只是真菌培养需要一定的时间，在真菌培养结果报告之前就需要经验性用药了。
PCR检测可以快速鉴定真菌感染，但是尚不能对真菌进行菌种鉴定。
这几种方法还没有临床广泛使用，但是还是有一定前景的。荧光显微镜图象质量高，可定性真菌感染。但不能鉴定菌种。
免疫学检测及基因芯片检测特异性高，可进行菌种鉴定。
真菌性角膜炎的治疗在临床上始终是较为棘手的。下面我们就其发病机制谈一下治疗方案。
抗真菌药物：以点眼、角膜基质内注射及全身给药途径应用于真菌性角膜溃疡的治疗中。
抗真菌药物的作用机制集中在抑制真菌的DNA合成，细胞膜的通透性以及对真菌的直接杀伤作用，真菌与人类细胞的高度相似使得抗真菌药物同时具有对正常细胞的杀伤性。
镰刀菌、丝状真菌及少见的机会致病真菌对现有的抗真菌药物都有着明显的抗药性。同时这些药物抗菌谱窄，穿透力差。
即便如此，临床上还是遵循一定的治疗原则的：
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两性霉素B系统给药时有较强的毒性。
伏立康唑抗菌谱广，可点眼或角膜基质内给药，但是价钱较昂贵，限制了临床应用。
我们的结果证实：茄病镰刀菌对那他霉素、伏立康唑及两性霉素B的敏感性较高，而对伊曲康唑不敏感；株烟曲霉和光滑假丝酵母对伊曲康唑、伏立康唑及那他霉素的敏感性均可达100%，而对两性霉素B的敏感性分别为50%和80%
需要注意的是，在病情得到有效控制以后一定要持续用药最少2周，以预防复发，我们是常规应用 1-2月。
研究进展：
除传统的氟康唑、酮康唑、二性霉素B、伊曲康唑外，新的抗真菌药物如特比萘芬，泊沙康唑、卡泊芬净应用于真菌性角膜炎的治疗中并取得了一定的临床效果。
β防御素，TLR鞭毛蛋白：是通过增强天然免疫反应机制来治疗真菌性角膜炎，无疑，这更符合其发病机制，也即在炎症始动环节控制真菌感染过程，避免炎症的级联放大过程。保护早期有益的 炎症反应。
制作水溶性二性霉素B，伏立康唑或纳米级微粒可提高这些药物的生物利用度。
免疫抑制剂的应用：刚才我们说道，天然免疫反应在真菌性角膜炎的病理过程中非常重要，那我们为什么还用免疫抑制剂呢?
这是因为免疫抑制剂(我们常用的1%环抱素滴眼液)与真菌互为竞争性毒素，从而抑制了真菌的生长。我们在临床上观察，1%环抱素滴眼液联合抗真菌药物还是确定有效的。
糖皮质激素的应用：在早期是禁止应用的，原理就是不能抑制自身的有益的免疫反应。多数专家认为病程全程不能应用糖皮质激素，但是糖皮质激素具有强大的抗炎作用，所以，我在临床上在上皮愈合，荧光素钠染色阴性，病情已经有效控制的情况下是谨慎应用的，理论上可以减轻瘢痕形成，减轻组织的炎症及水肿。Ophthalmology发表的大样本研究结果甚至证实在细菌性角膜炎早期即应用糖皮质激素可提高预期视力，减轻角膜炎症反应。
这是我的个人观点，仅供参考，而且只在修复器用，炎症早期是万万不能用的，相当于制作了免疫缺陷的模型一样可怕！
--问：具体用法用量
--答：我只用氟米龙或露达舒每日2／3次，密切随诊
散瞳药物的应用：
有些病人发病后1，2周就诊时瞳孔还是小的，伴有纤维素性渗出，所以充分有效散瞳是基本原则。
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从上图我们可以看出，经过治疗后病灶是可以收缩的。
角膜溃疡清创术：
角膜溃疡的深层清创可有效的祛除病原体，同时增加抗真菌药物的渗透性，是必备的治疗手段。
常规在显微镜下彻底清创，要彻底刮除溃疡周遍及底部的坏死组织。
羊膜移植术：
羊膜移植术是非常具有争议的手术方式，理论上它可以起到眼表组织支架的作用，羊膜基质通过抗蛋白酶活性还能清除炎症细胞，促使炎症细胞迅速凋亡，减轻炎症反应。我们的临床观察，在重症的真菌感染病例，在象做角膜移植手术那样彻底清除病灶后移植生物羊膜，可叠加，有些病例临床效果较好。
结膜瓣掩盖术：这是姑息性手术方法，我们常用于角膜穿孔病例，要点是不要使结膜瓣有张力，缝合要水密。我们有个病例没缝水密闭合，第二天没前房，又重新缝合后前房才恢复的。还有的病例因为穿孔面积大，一段时间后结膜瓣退缩了，只能行角膜移植才可以。
治疗性板层及全层角膜移植术：板层角膜移植术病灶要切到一定的深度，彻底切除菌体才可能避免复发。临床上复发病例表现为植片溃疡，溶解。因为穿破后弹力层的病例占60%的比例，所以要确认浸润位于浅基质层才能采用板层角膜移植术。
穿透性角膜移植术：我们常规在术中进行抗真菌药物前房冲洗，术后应用抗真菌药物预防复发。但是因为前面病理切片显示的表面安静的区域也可有菌体活动，所以也可见到复发病例。
小结：
1.真菌性角膜炎发病率逐年升高，已经成为社会问题，危害人类的健康。
2.真菌耐药及新型抗真菌药物研发是目前研究热点。
3.免疫调节药物， β防御素，TLR鞭毛蛋白，白介素，免疫接种等针对发病机制的治疗方法也正在尝试阶段。
4.真菌的诊断包括症状，体征，实验室检查，实验室检查方法逐渐完善。
5.角膜移植仍是彻底治愈的唯一方法。
为了更好的说明真菌性角膜炎病理过程与临床表现的关系，文中引用了 日本山口西田辉夫教授的真菌性角膜炎不同病程中的病理切片结果，特此感谢！
本文中有些观点是自己的临床经验总结，一定有不足之处，请批评指正！
讨论：
张健： 1.角膜基质内注药，各什么药物，什么浓度，如何具体操作？2.前房内出现厚的，与虹膜粘连较致密的脓苔，处理上有什么好的建议？
周鸿雁：1.伏立康唑50ug/0.1ml角膜基质内注射,我们观察还可以，但是比较昂贵。可多点注射
李云鹏：真菌性角膜炎侵犯的层次可以用前节oct判断，还有其他什么方法？
周鸿雁： 前节OCT我的经验不多，我们常规应用共焦显微镜检查。
问：什么时候做病灶刮除？适应症怎么把握？
周鸿雁： 我们做角膜移植的时候随着手术第进行，就出现大量的脓性渗出，我们都是边处理边手术，要氟康唑冲洗。
真菌性角膜炎的前房积脓是我前面说的大量炎细胞聚集导致的，我们常规是充分散瞳，抗真菌药物联合环孢素点眼，同时降眼压，效果还可以，除非这个菌种现有药物无效
周鸿雁：病灶刮除，我认为在表面坏死组织较多，病情进展快的病例就可以考虑，而且可以做几次，但是因为神经纤维丰富，所以病人症状重
问：在行角膜病灶清除后，用碘伏烧灼一下有意义吗？
周鸿雁 ：碘伏就是一个杀菌作用，但是有效浓度是10%，刺激性太强了
莫亚 ：能具体介绍一下真菌性角膜炎的全身用药情况吗？用法用量及持续时间，谢谢！
周鸿雁： 全身用药是在点眼药物不能充分控制病情时应用，而且，我刚才说的，因为真菌与人类细胞结构相似，所以杀灭真菌势必对自身细胞有毒性，所以要监测肝肾功能，我们一般只用7-10天，以局部用药为主。 有大扶康，伏立康唑全身静点，斯皮仁诺口服。
问：静脉用药和口服同时进行么？
周鸿雁 ：不能一起用，毒性太强了。