李婧婧 整理 尖峰眼科
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今天的话题比较沉重，关于暴发性脉络膜上腔出血的处理，感谢所有愿意给我们分享这个经历的老师们，正是他们的无私教诲，帮助了更多年轻医生的顺利成长！最后借用周行涛教授的话：愿，更多光！
祁：上得山多终遇虎，今天遇到一个暴血
魏：高度近视眼病人？
祁：对，高度近视，高血压，高龄老人，上周手术发现悬韧带松弛部分离断，后囊破裂，晶体不稳。今天行双袢固定，刚缝好一个袢，术中血压飙升至190/125，发现内容物外涌，眼压急剧升高。立即缝合切口（连虹膜一起缝，还有一个晶体袢在外面），马上在2、8点3.5mm巩膜穿刺开窗，有血溢出。
前房压力降低后紧密缝合切口，粘弹剂加深前房后将另一个袢推入睫状沟。
眼球肯定是保住了,刚才出一身冷汗。
术中麻醉科配合给予硝酸甘油分段推注降血压，肌注凝血酶。
胡：80多岁90多岁病人，基础疾病多的，有时候在手术台上是胆战心惊的。
欧：如果要开窗，巩膜开窗位置是否靠后些更好?
祁：电光火石之间，容不得细想只是一个大概位置，后来测量一下，大概3.5-4.0mm处
欧：是的，当时一定是感觉血液直冲脑门，心头一震吧，我试过。开窗开在8-10mm，个人经验，供参考。以前校长讲课，不提倡开窗。
祁：潜行分离有血溢出后就没有再扩大
张斌：术中处理好果断，如临其境。不容易啊，保眼球第一。这三高一起最可怕，尤其是术中血压骤升。
祁：现在回病房看看，那个患者血压还有200/130，术前都正常，内科紧急处理
魏：术后可能还会有很多麻烦事情会要处理，比如首先前房积血高眼压的处理
祁： 是的，不过首先要保住眼内容物不能脱出太多，才能保住眼球，当时如果再晚十几秒，眼球可能就缝不住了
魏：这时候镇静脑子清醒最重要，不能乱了分寸
周：眼内炎，暴血是眼科医生的梦魇
张斌：二次手术病人太紧张了
周：全麻也许好些，但是太高龄麻醉又有风险
祁：眼内容物脱出量不大，玻璃体都没有出来就缝住了，眼球应该可以报得住。先祈祷一下！
欧：中压宁定可能降压效果更好。
魏：建议如果病人没有禁忌症，现在可以用点甘露醇或速尿
祁：患者有心功能不全，内科现在不建议用甘露醇
魏：那可以用速尿
祁：以前校长讲过驱逐性出血大课，处理第一原则是紧急缝合切口，不管手术进行到什么程度，不主张紧急开窗放血
祁：我这一例比较特殊，是在做缝袢固定过程中发生，还有一个袢在切口外，如果袢外露缝合切口，术后眼内炎也是担待不起，只能想办法降低后段压力、增加前房空间，把袢推入睫状沟。
迁安乔：处理的及时啊，不然眼球不保，事后处理会非常难缠的
明星：幸运的是出血量少
周：以前看老师用5／0缝线紧急缝切口，看着惊心动魄
周：如果出血量不多，结果可能出乎意料呢
沈：处理的很漂亮，少量血半月后液化能吸收，我一男年轻人网脱手术，气下冷冻下暴血，当时放血后打入3毫升硅油，取油后视力有0.3,还有病房80岁白内障术后发现暴血，再次进手术室缝合突出虹膜，以后闹腾不愿再玻切放液，激素营养经20多天吸收，视力达0.2
李新：我见过两个了，但是情况不一样。
一个是很凶险，看着老师急忙关切口，眼压很高，内容物有往外冒的趋势
朱 刚：仔细看了讨论，感觉还是明星老师说的对，这次出血属于少量。校长讲课的关键点是预防，再者就是怎样让出血减少（避免刺激操作，尽量减少出血量）。希望同学细细品味校长的课。说实在的，我碰到将近10例暴血，深刻体会校长课的实践经验，这是书本上没有的————亲身感悟
（小编注：以下为该病例次日讨论）
祁： 昨天来不及讨论一个问题，我昨天那个暴血的病例，术中来不及思考，简单缝合伤口后就立即在角膜缘后3.5-4.0mm做脉络膜上腔引流，这是我以前看书得到的结论，我也处理过几个迟发性脉络膜上腔积血的病例也是这个切口。但欧扬在昨晚的讨论中提到要做角膜缘后8-10mm切口，这是为什么？
欧扬：祁老师，这个急症处理在眼科全书和眼科手术学所讲有点不一样。眼科全书是8-10，眼科手术学是3.5。我自己是这样考虑，角膜缘后3.5-4mm还是平坦部，对于脉络膜上腔血液引流效果可能不及靠后的切口。但靠后的切口操作在那急救时刻相对要耗时更多，主刀助手要相当默契。个人观点，不当之处，请指正。
欧扬：手术学我记得是李绍珍院士主编的那本。
祁：我很质疑8-10mm切口提法，在紧急状态下，并不知道那个位置是出血最多出，有个能切口处脉络膜并为隆起，一刀下去可能损伤视网膜，引起各种后续并发症。而3.5切口安全，在睫状体平坦部，是内眼手术常用切口，就算当时引流不多，可进行脉络膜上腔潜行分离，让血液顺利引出，而且，这个切口可以不缝合，如果有继发出血，可以继续引流
张斌：同意
祁：附：昨天手术患者由于全身状况不稳定，出现心衰症状，已转ICU治疗，今天观察患者视力光感，角膜清亮，前房中深，少量血凝块，人工晶体位置正，眼内不清，似有隆起物。待患者病情再稳定一些后去查彩超。
祁：从标准的便利程度、操作速度与安全性和功效综合衡量，我更倾向角膜缘后3.5切口。也请大家发表意见
欧扬：祁老师分析得有道理。我记得张舒心老师对此并发症的处理意见是：对于伤口不易缝合的病例，应尽快在方便操作的部位作巩膜切开引流，她没说具体部位。而根据校长的经验，应立即关闭切口，不作马上作切开。我觉得等出血稳定后在B超检查提示下，再作巩膜切开排除积血会更稳妥。当然祁老师的病例有特殊性，要及时回纳晶体襻，必须切开引流减压，不同情况不同处理吧。
时：如果及时切开引流到底会不会引起出血进一步范围扩大呢？到底啥时候切开合适呢？
欧扬：按校长经验办
祁:
祁:刘文教授最新《临床眼底病.外科卷》不提倡脉络膜上腔出血时行后巩膜切开引流
这与刘校长的观点高度一致
夏振江:我处理过暴发性脉络膜上腔出血。首先用5个0缝线缝合角巩膜切口。突发在术中，可见玻璃体内有一暗性凸入玻璃体腔，随后有新鲜血液流出，在相应凸突的鼻下或颞下切口，放出血液。迟发性的暴发性脉络膜上腔出血，B超见玻璃体内2个对称性凸入玻璃体腔，其实是环形凸入玻璃体。选择在鼻下或颞下巩膜切口均可。一般巩膜切口选在角膜缘后10一14m，切口长3mm前后走向。伤口不缝合。5一7天后再从切口放血。我有一例先后放3次血，没做玻切。眼球保住了，还有0.1的视力! 不必担心巩膜切口伤及视网膜，因为此时脉络膜及视网膜凸在玻璃体腔!
周:3年前，我们的一个也是这样放的，视力0.2。
周:巩膜切口不缝
王家良:我高度赞成校长的观点，我遇见过3个脉血，均采取立即封口，在台上不做任何处理，其中两个3个月左右自行吸收，视力分别是0.4 0.6。第三个在手术台上就有血流入至前房及玻璃体腔（眼外伤，颞下3.5置有灌注），立即缝口后下台，术后眼压高至50，药物不能控制。术后一周行ppv +oil,术中颞下原切口出大量酱油样不凝血，术后眼压及脉络膜恢复良好，3月后取硅油+IoL悬吊，术后视力0.8。一点体会与大家分享！
郝:脉络膜爆发性出血是罕见并发症，特别是白内障手术早已超越ICCE、ECCE阶段，偶遇的经验需要汇总起来，多少能够弥补非RCT的不足。1，当即切开还是不切开？切开的理由是降压，不切开的理由是有助限制出血和避免眼内容脱出。2，切开部位，选择后部切开的理由是出血最高点有利血液流出，选择平坦部的理由是那儿一直是后段手术最安全的入路。
其实，正如穿上7、8万一套培罗蒙西服的猴子，还是猴子，非RCT的经验，毕竟不能形成证据力最强的共识。
那咋办?做你能做的，不做你不能做的。
那如何争取最好的预后？
有
如果信佛，就去拜佛；如果信上帝，那就祈祷；如果你是无神论者，那就给自己泡杯茶、点支烟、喝点小酒，压压惊吧：毕竟手术下台了，挺累的，歇会儿，歇会儿…
其实，就两事，1，能关上切口，就关上得了。觉得怎么都关不上，你觉得需要切开、降压，才能关上，那谁能说“别切”啊，毕竟切口需要闭合才能下台啊。2，既然能关上了，你去切开个甚？都爆发性出血了，眼球处于最火爆状态，再切开就有点该剁手的意思了：等眼睛安静下来再去想办法，你会SI啊
淘宝体?!闪!
夏：您的关点不错!可以按这种想法处理!但缝线一定用5个0方可。以前我处理的暴发性脉络膜上腔出血，都是按照书本上说的处理，也可以。我还记得当时术中有一例鼻下切巩膜没见到血出来，又在颞下巩膜切口马上新鲜血出来了。
王涛:现在切口都有隧道，有时虹膜脱出，穿下血，眼压缓冲的间隙把虹膜或晶体推进去也就0K的，书是SI的，人是活的
刘：一个月前遇到一个术后第二天暴血的病人，目前前房满贯血，眼压仍然高，角膜血染。我比你们还纠结。
就像郝帅说的，这都是手术历程上必须经过的，听天由命。两周左右让某医院的专家手术，他怕下不了台，也没做玻切。等我从美国回来，已经角膜血染
祁：没有前房穿刺啊？
刘：几乎每天放血。放完继续高。那个老太太，血压高，糖尿病，坐着轮椅。
迟发性出血，这么厉害的，第一次见，也是第一次听说。
老年人身体状况，什么都可能发生。
很多年前，天津一家医院，白内障术后打开，病人看见了。一激动，当场死亡
眼看：双目失明的老年患者还真要注意这点，要提前打招呼：别激动啊！別激动啊！每次碰到这种场境，病人激动，我紧张！
李：我曾经连续遇到两例，都立即关闭切口。一例轻一些的，后来半月后放血有些视力。另一个也有视力，后来二次出血，没视力了。
刘：二次出血的我也遇到过，确实预后很差
迁安乔：掉核的我遇到两三个了，弄的我头都大，可不敢羡慕
唐：有白內障术后几日办出院，还没跨出医院大门就心梗qushi的，我们第一时间去按压了半天做给家属看……
安：手术量到一定程度都会遇到，破囊，坠核，暴血，眼内炎，手术学上说的并发症都会经历到，然后才能成长。
叶：好多年前碰到过一例，手术台上勉强关上切口，那时医疗环境还好，再加上病人本身是失明眼，没有闹，但确实心惊胆战了很久。
迁安乔：掉核，眼内炎都遇到过了，我自己赔了好几万了啊
叶：我觉得碰到是噩梦，尤其现在的医疗环境。
刘：遇见暴血，几乎所有病人首先有剧烈疼痛，这个时候要准备挺手术。如果没有前兆，发现出血，眼压高，眼内容物脱出，无论几个0的缝线，有什么都可以，只要缝合了，出血就会停止
如果坐等5-0的线，可能会失去时机
当然，预防最重要。驱逐性出血在白内障病人主要是眼压波动，血管破裂造成的。手术中保持好眼压很重要，特别是需要悬吊的病人和出了玻璃体的病人
朱：为什么用5—0的线呢？我体会，真的大出血，在缝合过程中切口远端（角膜端）会高度水肿，一般缝线会裂开根本无法缝合
刘：推测可能是老师教的时候说10-0线缝不住吧
夏：刘说得对，现在手术切口小，3mm左右，中间用8个0缝线推理应该可以。以前大切口必须5个0缝线才能关上口，我用双股8个0缝线都崩开了。
朱：水肿的因素
夏：术中还没有产生水肿!
朱：课本和实际的确差距很大。尖峰最大的优势是都是说的体会。绝对的实用价值
刘：别等到缝不住，这是铁律
迁安乔：我遇到一例白内障高度近视患者，术中晶体超声术后，眼球软的一塌糊涂，后囊也未破，当时吓得我够呛，还好打进粘弹剂后勉强装进晶体后打水眼压才上来。
迁安乔：眼压为何会那么低，低的吓人
刘：玻璃体液化的可能
迁安乔：可是低的吓人，整个眼球瘪的下去一半
迁安乔：哈哈我这一个劲的往别的话题引导呢，大佬们还在说，年轻医生该不敢手术了
婧婧：其实看别人的经历也是一种学习，该来的挡不住，学习怎么处理，怎么和病人交流，怎么善后，自然也是成长过程
夏：年轻医生必须知道这事。我就是当主刀医生时遇到的，而且助手都比我年轻很多。但近15年一例暴发性脉络膜上腔出血也没遇到了!
迁安乔：嗯，肯定的，我也见过几例大佬术中爆血的，怕年轻医生不敢手术了，心理上受影响
朱：我只一个病人，眼见角膜水肿重，虽然用10/0缝线关闭了，但进针出针跨度太大，已经不顾及散光了
朱：别等到缝不住，这是铁律！！只有体会的人才有这感悟
祁：是的，坐等5-0真的会贻误战机，台上必须秒秒必争，手边有什么缝线就马上用它缝上关键几针，这个病例我就是用10-0缝线缝上的
振德：我遇过一例是葡萄膜炎患者，那时还是ICCE时代，大切口一剪开液化玻璃体流出后，眼球塌陷得几乎连晶状体都找不到，那时也没有粘弹剂，最后靠助手将巩膜提起来主刀一手掀开切口，另一手用冷冻头到眼内将晶体“找到”才完成手术，你们想是多么惨痛！
迁安乔：估计晶体几乎都快接近眼底了有么有？
振德：这病例估计悬韧带还可以，巩膜一提起晶体跟着上来，否则无法做！
振德：后来学会类似这样的病人，预先缝上巩膜固定环，情况就好多了。
振德：不过，现在切口小，可用液体或粘弹剂填充，也就不必用这种环了！
迁安乔：我还是超乳遇到的，玻璃体也没有溢出，就软的一塌糊涂的
迁安乔：原因单纯就是玻璃体液化吗？
吴：如果你爱一个人，就让他做白内障，因为这里是天堂；如果你恨一个人，就让他做白内障，因为这里是地狱。