亲爱的尖峰，大家晚上好！好久不见了，很高兴再次来到这个温暖的大家庭，和大家一起学习讨论。每一次互动都促进我的点滴进步，谢谢刘校长的热情邀请，又给我一次与各位交流切磋的机会，如果我讲的不正确，请大家海涵并指出。
今天，我和大家交流的题目是“23G微创玻璃体手术联合贝伐单抗及抗青光眼手术治疗新生血管青光眼”，这也是今年我参加全国眼科年会发言的内容。
新生血管性青光眼是一种继发于广泛性视网膜缺血疾病后的难治性青光眼，其虹膜表面伴有新生血管，早期房角开放晚期房角关闭引起眼压升高。
最初虹膜新生血管出现在瞳孔缘和房角，用前房角镜仔细检查房角可以发现红色的新生血管，这时房角是开放的，新生血管阻塞房角导致开角型青光眼；随着病情的进展，新生血管产生的纤维血管膜收缩，就好像拉拉链一样将房角关闭，这时就发生了闭角型青光眼。
新生血管性青光眼是一种继发于广泛性视网膜缺血疾病后的难治性青光眼，其虹膜表面伴有新生血管，早期房角开放晚期房角关闭引起眼压升高。
新生血管青光眼的发生机制已经非常清楚了：由于视网膜缺血缺氧，玻璃体腔内VEGF浓度升高导致虹膜、房角新生血管形成，最终引起早期继发开角、晚期继发闭角型青光眼。
新生血管青光眼的病因有很多，其中最常见的是增生型糖尿病视网膜病变和视网膜中央静脉阻塞
在虹膜出现红变的早期，需要用裂隙灯仔细检查方可发现，这时患者症状不显如果没有及时发现并干预，一旦房角被新生血管完全覆盖或纤维血管膜收缩致房角关闭，眼压会急剧升高，患者眼红、疼痛难忍。
一旦发生了新生血管青光眼，用药物非常难控制眼压，患者十分痛苦。手术治疗有1、小梁切除联合抗代谢药物（包括术中应用丝裂霉素C，术后结膜下注射5-FU），优点无须特殊的耗材，花费比较便宜，缺点是手术成功率有限；2、阀门管植入术，优点是手术简单，缺点是阀门管花费较高；以上两种手术因为术后容易发生出血、增殖而使手术失败；3、睫状体光凝和冷凝，均为破坏性手术，如果光凝或冷凝的量掌握不好，可能效果不好或者发生低眼压，冷凝手术中患者不适，术后反应重，患者比较痛苦，这两种破坏性手术仅仅适用于已经丧失功能的眼球，目的仅仅是解除患者的痛苦。
对于屈光介质混浊的患者以上手术方法只能降低眼压，对于伴有屈光介质混浊的新生血管青光眼采用玻璃体手术不仅可以去除混浊的屈光介质，还可以清除玻璃体腔内血管内皮生长因子，进行彻底的眼底激光，从而降低眼内VEGF，提高手术成功率。
下面，和大家分享一下我总结的一组临床资料。
本组共17例20眼新生血管青光眼的患者资料。平均年龄60岁。大部分是PDR的患者。这20眼均伴有虹膜新生血管、眼压升高合并眼胀痛、头痛。
所有患者均于术前4-10天（大多数是一周）玻璃体腔内注射贝伐单抗1.25mg。一周后行23G玻切术，15眼同时行小梁切除术。
玻切联合小梁切除的方法和顺序如下
在做玻切三通道前先做结膜瓣、巩膜瓣，这组患者的结膜瓣是以穹窿为基底的（也可以以角膜缘为基底，这是习惯问题），巩膜瓣上下方均可，之所以做在下方是手术前初步判断有可能术后注气或注硅油，不做在上方是为了防止气体或硅油阻塞滤过泡。然后用0.04%丝裂霉素放置在巩膜瓣下4-5分钟，再用平衡盐充分冲洗（我一般习惯冲半瓶平衡液，至少100ml），之后做23G三通道玻切，睫状体平坦部放置吊顶灯，切除混浊的玻璃体，做PRP，所有的这些步骤完成后做小梁切除后虹膜周切，复位巩膜瓣、缝合球结膜。
结果，所有的患者术后眼胀痛消失
18眼随访了13-54个月，平均16个月，12眼视力提高（66.7%）
术后视力与术前相比明显提高
随访的18眼中16眼（88.8%）眼压控制良好，其中3眼需要联合局部应用降眼压药物
术后眼压与术前眼压相比，明显降低
因为手术视频太大，我没有传输录像，用截图显示给大家，全国会上也是这么处理的
这是一位男性80岁患者，因右眼视力下降9个月，眼痛视力丧失2个月入院，原发病是视网膜中央静脉阻塞。
我们给他做了玻切+PHACO+小梁切除+MMC应用术，术前1周用贝伐单抗1.25mg玻璃体腔内注射预处理
于上方做结膜瓣、巩膜瓣
于巩膜瓣下放置0.04%丝裂霉素C棉片5分钟后充分冲洗
也可以4分钟
建立23G三通道
23G玻璃体切除在吊顶灯下完成
玻璃体切完后，做小梁切除、虹膜周切，为防止前房、玻璃体腔内水流出，在进行小梁和虹膜切除前前房注入HELON
复位巩膜瓣和结膜瓣，玻璃体腔内注入BSS，用简易压平眼压计测量眼压，使眼压保持在15mmHg。
手术后5个月，随访，患者视力手动，无疼痛，角膜透明、虹膜无新生血管，视网膜广泛激光光斑，2014年9月随访，无变化。眼压15mmHg(双眼）。
患者非常满意，来复查时激动地再三说:李主任，你救了我。
微创玻璃体手术联合贝伐单抗及抗青光眼手术治疗新生血管性青光眼，其中贝伐单抗的预处理降低了玻璃体腔内VEGF的浓度、减少了术中出血的发生，防止新生血管膜再次形成而阻塞滤过泡；而微创技术尽最大可能保护了球结膜的完整性，有利于同时进行或二期进行小梁切除或阀门管植入术。因此，联合手术治疗可以提高手术成功率。
本组病例资料总结的结果表明，23G微创玻璃体手术联合贝伐单抗及抗青光眼手术治疗新生血管青光眼不仅可以较好的控制眼压、减轻患者的疼痛，而且可以获得一定的视功能恢复。
有关新生血管青光眼的治疗我的体会是：早发现、早治疗，不放弃、积极处理，微创玻璃体手术联合贝伐单抗及抗青光眼手术高效、患者舒适、有助于提高手术成功率。
讨论：
葛：谢谢李院美女教授！玻切填充物怎么选择，气，油，平衡盐？
李甦雁：都可以，根据视网膜的情况
葛：联合阀门的适应症？
甦：其实阀门应该更好, 就是花费高
葛：浅前房，闭角是禁忌症吗？谢谢！
甦：不是，无论阀门还是小梁都不能解决屈光介质浑浊，阀门还可以放到后房
唐：请教个问题：贝伐单抗眼内注射后，李主任选择手术的时机是否是依据虹膜表面新生血管的消退情况来看
甦：是，曾经病人新生血管太疯狂，我一周打了两次针
葛：一般不联合冷凝吧？
甦：我从没有做过冷凝，那是破坏性手术
王涛：术中有前房出血的么？
甦：没有
宋：请问李老师，PRP是在术中一次完成吗？有没明显的激光并发症发生？
甦：一次完成,必须的. 如果术中不完成，术后短期是不太容易再行眼底激光的
甦：玻璃体切干净了，全视网膜激光一次打完一般不会明显并发症。以后补激光会很难
张：无光感的怎样处理？
甦：要看患者的诉求。如果患者经济条件好，建议先注射药物，再安阀门联合或补联合玻璃体切除。
邓：李院，请教一下，是不是一定要联合抗青光眼手术？有无可能术后不需要抗青光眼手术的？另外，能否把抗青光眼手术放在二期做？
甦：可以啊。不过，玻璃体手术种顺便联合小梁切除，省的病人再挨一刀
喻：晚期病人注药眼压控制不理想，接下来选择哪种方案。
唐：应该就全套了，按李主任今天的方案
甦：或者联合阀门, 我联合小梁切除比较方便
邓：嗯，明白！我是想有时闭青单纯摘晶体就解决了，那对这种病人先不做抗青光眼手术，是否会好一些？
甦：这个要看情况，早期可以
唐：自己感觉对于晚期病人，能全套就不要犹豫，否则下台没两天还得再来一次，病人也痛苦，医生也很麻烦，而且医患关系紧张，家属意见也很大
甦：这种新生血管青光眼，晶体摘掉也不解决问题。还要看患者经济是否可以承担的了
甦：也有一些先安装阀门，如果屈光介质清楚，术后补打激光
喻：这种病人术中光斑间隔一般多少
甦：与其它全视网膜光凝一样。一般间隔1-2个光斑
甦：如果屈光介质不清楚再做玻璃体手术
喻：是不是要密一点，特别是周边。术后可能难以补充激光的
甦：其它PRP我都是打到最周边，我没有不同
沈：有没有碰到打药后眼压很难控制，角膜水肿更明显？
甦：有啊。不是打药导致的，是病情急剧加重，无法控制，但大多会好转
张斌：有沒有碰到术中出血病例?怎么止血或处理?
甦：术前用抗新生血管药物后一般不会出血，
一旦出血有很多方法止血：止血药、粘弹剂、重水，气体、电凝等
江：玻切联合阀门植入，您觉得阀门植入前房和后房哪个更好？
甦：根据前房深度，一般植入前房，如果前房浅，可以植入后房，前提是玻璃体一定要且干净。
江：还有，目前的阀门都是相对于植入前房设计的，植入后房会不会有其他问题？
甦：不会，可以植入后房，只要不与其它组织亲密接触。
无论植入阀门还是小梁切除如果联合玻璃体手术，要注意手术部位选择
比如，预计患者将注入硅油或气体, 则应该选择下方植入阀门或小梁切除，以防发生滤过通道的阻塞
唐：对，术前就要考虑周全才不给自己找麻烦
沈：下方周孔也能当ando孔了
甦：是的，无晶体眼硅油眼继发青光眼小梁切除，免去虹膜周切了，因为我都是在下方做小梁
祁：有个小问题，打完雷珠后行青光眼和玻切的最佳时间？
甦：一周，太早、太晚都不合适，
祁：一周内我观察到新生血管并没有完全消退，是否还要看虹膜和房角镜下的情况而定？
甦： 不一定要完全消退，贝伐单抗我用的多些，如果虹膜红变厉害，可以在前房注射药物
祁：没有完全消退的情况下手术是否易出血？
甦：除非特别疯狂生长躲新生血管，一般不会
祁：前房注射的浓度如何配置？注意事项？
甦：浓度不变，直接前房注入，和玻璃体哪注射剂量一样
程：李院长，Sturge-Weber综合征的青光眼新生血管的形成机制与以上病人有点不同、不知道是否可以用上述方法治疗？您能否谈谈这方面的经验！谢谢！
甦：这个我没有经验，不过我觉得可以一样用，应该会效
喻：有术后打药的吗
甦：有啊，有的打多次
喻：术中或术后，打气或打油的量怎么掌握
甦：可以打全量
潘：我做过十几例CRVO继发新生血管青光眼的，年龄都是20多岁，是在CRVO后一个月就发生新生血管青光眼，打针、小梁、术后屈光间质清的，直接眼底全凝了。