在人体内，只有通过视网膜可以实现中枢神经系统和脉管系统的可视化，视网膜检查对于筛查重要全身疾病的眼部表现至关重要。对于非眼科医师来说，直接眼底镜是视网膜检查的首选仪器（图 1）。中山眼科中心的眼科专家在 2015 年 8 月的 NEJM 杂志上与大家分享了直接眼底镜检查的相关知识。
图 1：不同制造商生产的眼底镜略有不同，总体来说，都包含手柄、光源、视窗、一系列镜片以及光圈，熟悉其设置至关重要。
解剖学基础
通过瞳孔即可直接看到眼内结构，眼底镜的光线透过角膜、瞳孔以及晶状体聚焦在位于眼球内表面的视网膜上，产生直立、放大的图像。视网膜的颜色因人而异，呈现为红色、橘色以及棕色。
适应证
视网膜检查是全身体格检查的一部分，对于患有糖尿病、高血压以及动脉粥样硬化等全身疾病的患者，视网膜检查尤为重要。视网膜检查可以发现糖尿病视网膜病变、高血压性视网膜病变、黄斑水肿、青光眼以及黄斑变性的初期改变。艾滋病患者伴有视网膜病变的风险也会增加。正确诊断以及适当干预可以维持视力以及预防疾病的进展。
直接眼底镜检查的适应症包括怀疑颅内压增高，视网膜血管阻塞和视网膜脱离，以及突然视力丧失以及视力改变等眼科急症，患者需立即去看眼科医生或送往急诊机构。
直接眼底镜的设置
直接眼底镜由手柄和头部组成。手柄上有光源和电源，头部有视窗以及镜片。开关可调节光的亮度。光圈有大圆，中圆，小圆以及裂隙光，最佳使用亮度为 80% 到 90%，光圈选用中圆或小圆，以减少患者瞳孔收缩。
检眼镜包含一系列具有正负度数的镜片，用来补偿检查者以及患者的屈光不正。如果患者是远视眼，网膜离瞳孔的距离会比正常人近。如果患者是近视眼，这个距离比正常人远。转动拨盘可以调整镜头，负数时调节近视眼，正数用来调节远视眼。
患者准备
向患者解释操作步骤，并告知此检查并无风险，但明亮的光线照进眼睛可引起不适的感觉。嘱患者坐下，双腿不交叉。移除患者框架眼镜，而接触镜并不影响检查，可不摘除。
检查步骤
1. 检查在暗室进行，可使患者瞳孔尽可能放大，提高眼底视觉对比度。嘱患者注视至少 1m 外的一点，如挂在墙上小的图画或一个物体比空白的墙相对容易。
2. 打开开关，将检眼镜屈光度调节为 0，可以用另一只手指提起患者的上眼睑。检查者的右眼检查患者的右眼，检查者的左眼检查患者的左眼，以避免与患者鼻子对鼻子。
3. 先进行视网膜红光反射定位。检查者将视窗置于自己眼前，眼底镜距离患者眼睛大约 30 cm，从患者颞侧到中央，使光线摄入瞳孔。红光反射减少或消失提示光线受到阻挡（例如白内障）。
4. 顺着红光反射，逐渐向患者移近，调整屈光度直到聚焦于视网膜。尽可能将眼底镜移近患者，以期看得更清楚。检查者能看到视网膜的小部分，倾斜眼底镜可以看到视网膜不同区域。找到血管，并找到其在视盘的源头。视盘位于视网膜中央颞侧 15 度，颜色发黄（图 2）。视杯是视盘中央凹陷的灰白区域，视网膜神经节细胞轴突在视盘退出形成视神经。视网膜血管中，静脉比动脉管壁更薄，颜色更深。黄斑中心凹主司精细视觉，位于视盘的颞侧，周围围绕颜色更深的部分即为黄斑。
图 2：直接眼底镜检查可以看到视网膜的特征性结构，包括视杯、视盘、视网膜动静脉、黄斑中心凹以及黄斑。
杯盘比，即视杯与视盘直径比，通常为 0.3。杯盘比增大，尤其是大于 0.5 时，提示青光眼的发生。视盘的肿胀（图 3）有多种原因，包括视乳头水肿，视神经炎，前部缺血性视神经病变。任何与视盘肿胀相关的情况都需要医生紧急检查及评估。
图 3：视盘水肿是眼科急症，需要眼科医生紧急检查及评估。
还需检查视网膜的每个象限，延血管走形检查进出视盘的血管。嘱患者注视固定方向，以便看到视网膜的对应部分，如检查右上象限时，嘱患者向右上看即可。
不同疾病具有不同的视网膜特征：非增值性糖尿病视网膜病变可以导致微血管瘤、渗出、点状出血和火焰状出血；增值性糖尿病视网膜病变以新生血管化为特征；高血压可以导致血管颜色和口径的变化，呈现铜线或银线外观；动静脉压迹指小动脉各边静脉的狭窄和消失；棉絮斑是由于神经轴索梗死或缺血造成的损伤引起；视网膜动脉阻塞通常由于动脉粥样硬化或者栓子引起，需立即检查全身中风情况；黄斑中心凹的樱桃红斑是视网膜中央静脉阻塞的征象，可导致视网膜出血。
5. 嘱患者直接看眼底镜的光即可定位黄斑，可以看到中心凹反光。因为光线直接照射中心凹可引起患者的不适，所以最好在检查结束的时候进行此项检查。与干性黄斑变性相反，湿性黄斑变性由于脉络膜新生血管会导致视力丧失。
局限性
由于直接眼底镜检查时患者没有散瞳，所以只能看到是视网膜的一部分，最好用于筛查而不是诊断。如果怀疑有眼部疾病，患者应咨询专业的眼科医师，使用专业设备进行散瞳眼底检查。
白内障患者的眼底红光反射减弱或消失，为了更好的看到眼底，尽量使用小孔，以减少对光反射。如果患者白内障严重，有可能无法看到眼底，需要专业的眼科医生进行评估。
直接眼底镜是检查视网膜的一种重要手段，并且对患者没有风险。熟练掌握的医生在几分钟内就可以通过眼底镜评估患者视网膜病变情况，辅助全身疾病的诊断与评估，也可以帮助鉴别眼科急症。对于初学者来说仍有一定难度，进行检查之前要尽快熟悉眼底镜的设置和使用方法并多加练习实践。
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