病理性近视黄斑病变的诊治

　　文峰教授讲到，通常近视超过-8.00D、眼轴超过26 mm并伴有眼底病变被称为病理性近视。病理性近视出现黄斑病变的原因可能是由于病理性近视患者眼轴的增长、玻璃体的液化变性以及脉络膜血管的供血不足，继而导致脉络膜毛细血管-Bruch膜-RPE复合体损害，从而发生黄斑的一系列病理性损害。病理性近视黄斑病变典型的眼底特征包括：漆样裂纹，黄斑出血、渗出、水肿，黄斑区灰色病灶或Fuchs斑，弥散性及局灶性脉络膜萎缩，继发性视网膜劈裂，中心凹脱离、黄斑裂孔以及后葡萄肿。根据患者不同的眼底表现，目前国际上将病理性近视黄斑病变分为五类：漆样裂纹性黄斑病变、新生血管性病理性近视黄斑病变、漆样裂纹性黄斑出血、萎缩性病理性近视黄斑病变、近视牵连性黄斑病变。

　　临床上常见的病理性近视导致的黄斑出血，可能是脉络膜新生血管（CNV）性出血，也可能是漆样裂纹导致的黄斑出血，而这两者的治疗手段却不相同。如何去区分何种原因导致的黄斑出血呢？文教授讲到，通过荧光素眼底血管造影（FFA）检查判断有无CNV是两者最关键的鉴别点。（图1、2）

　　组织病理学研究发现，5.2%的病理性近视存在CNV，而临床中CNV性病理性近视黄斑病变的典型症状包括视力下降、黑影、视物变形等，并无特征性。一些辅助检查手段，比如眼底照相、FFA或者OCT等发现眼底的CNV病灶是该疾病的重要诊断依据。由于病理性近视的眼底常常在早期会出现萎缩及漆样裂纹等改变，导致常规的眼底检查难以发现CNV的踪迹，这时FFA检查及OCT检查的优势就比较明显。研究显示FFA对病理性近视CNV的显示较OCT更为敏感，因此，文峰教授建议对于病理性近视出现明显视觉症状的患者行OCT检查的同时更应尽早行FFA检查。

　　相关研究发现，CNV性病理性近视黄斑病变发生的危险因素包括：年龄、女性、脉络膜变薄、中心凹旁灶性萎缩、中心凹旁漆样裂纹、对侧眼存在CNV，总体上高度近视发生CNV的风险高达30%。CNV性病理性近视黄斑病变会发生渗漏、出血等，如不经及时治疗，将严重危害患者视力，最终形成萎缩性的Fuchs斑，造成视力的永久损害。

　　漆样裂纹是病理性近视较为早期的病变，目前认为是眼轴增长导致Bruch膜裂开形成的裂痕，而在Bruch膜裂开的过程中，邻近的脉络膜血管常受牵拉发生破裂，导致出血。漆样裂纹性黄斑出血一般眼底表现为类圆形不伴渗出或水肿的出血灶，FFA检查无CNV，这种出血一般经药物治疗吸收后并无明显萎缩瘢痕，视力预后较CNV好。

　　40%的病理性近视都会进展到黄斑萎缩，可表现为弥散性萎缩或局灶性萎缩（图3），局灶性萎缩相比弥漫性对视力损害更大。病理性近视患者眼轴较长，玻璃体后脱离及后巩膜葡萄肿严重，黄斑劈裂、裂孔等玻璃体视网膜牵连性疾病多见（图4），常需要手术干预治疗。

　　病理性近视的临床眼底表现复杂，各种类型常合并出现，文峰教授谈到，在治疗中要分清主要矛盾和次要矛盾，首先解决对视力危害大的因素。其中CNV尤其是活动性CNV对视力的危害尤为严重，及时有效的抗VEGF治疗可以有效促进CNV出血渗出的吸收（图5），提高患者的视力，避免大范围永久性的视力损害。另外，病理性近视的病程漫长，文峰教授强调定期随访也有助于发现早期的CNV病变，而活动性的CNV病变建议及时行抗VEGF治疗。

　　本期光明会诊室中，来自吉林的孙雅彬医师和来自哈尔滨的张中宇医师各自带来了一个病理性近视合并CNV并接受抗VEGF治疗的随访病例，两个病例的术前检查和随访观察都非常详细全面，生动地诠释了病理性近视CNV的治疗和转归。

　　文峰教授在会诊评论这两个病例时谈到，两个病例中的CNV都位于中心凹旁，这种类型的CNV治疗效果往往较好，愈合后对黄斑区影响小，很多患者视力预后较满意，因此推荐积极的抗VEGF治疗。另外，他认为病理性近视的CNV大多属于毛细血管性CNV，FFA检查相对ICG可以更好地显示病灶，帮助诊断，而在治疗随访过程中OCT可以判断视网膜下液吸收情况，推荐抗VEGF治疗后采用OCT这种无创的随访检查方式。

　　文峰教授还谈到，病理性近视性的CNV的治疗效果相比湿性年龄相关性黄斑变性好，患者往往经过1或2针玻璃体腔内注射雷珠单抗的治疗后CNV就趋于稳定并逐渐吸收，提示我们临床中早期合理的治疗很重要，可以有效保护病理性近视患者的视功能。