如何做好角膜内皮移植术

角膜内皮疾病及角膜内皮损伤，可造成角膜内皮水肿，严重影响患者的视力，且引起患者疼痛，角膜内皮移植术是治疗该类疾病的有效方法，术前需要对患者角膜内皮进行非常认真的检查。

首先第一步就是裂隙灯的检查，即通过裂隙灯观察角膜内皮疾病患者角膜内皮损伤的程度。虽然有时通过角膜内皮镜检查发现患者角膜内皮细胞发生改变或数量减少，但是病变的程度并没有引起患者角膜水肿，这种情况下就不一定必须积极的鼓励患者做角膜内皮移植。此外，裂隙灯可以观察整个眼前节的结构状况。黄种人眼球比较偏小、前房较狭小，并且有些疾病可能会导致其前房更加浅，而角膜内皮移植手术对患者前房的要求比较高，前房较深的患者在放入角膜内皮植片时会相对比较容易，而有些患者其前房结构比较拥挤，植入植片时就可能特别困难，所以在术前医师需要对患者前节的整体情况进行大概的了解，然后在手术过程中就能做到心里有数。

对于整个眼前节的检查来讲也是非常重要的，通过角膜内皮镜、共聚焦显微镜观察何种原因导致的角膜内皮功能障碍，如Fuchs角膜内皮营养不良、ICE综合征等。ICE综合征的患者，其往往伴有青光眼，需要在术前进行积极的处理，因为高眼压情况下容易导致手术失败。

先进的检测技术包括前节OCT、UBM等，可观察角膜、虹膜、房角、晶体的结构位置关系。一些患者不仅仅存在角膜内皮的疾病，还伴有虹膜或者晶体的异常，例如反复多次青光眼手术的患者；此外，还有一些患者可能伴有晶体膨胀，甚至是悬韧带松弛、晶体半脱位的情况。全面的评估对于手术的开展是非常重要的，也可谓是术前的“心里准备”。

黄种人眼前节结构相对比较拥挤，角膜内皮移植手术过程中的注意事项也是决定手术成功与否的关键。如果检查过程中发现患者晶状体比较混浊，可能术前就需要向其交代清楚，术中可能会把混浊的晶状体一起摘除，使得眼前节有比较宽裕的空间。

角膜内皮移植手术与穿透性角膜移植手术相比，是一个相对闭合性的手术，对于眼压的要求不像穿透性角膜移植那么高，当然眼压降得低一些，手术安全性会提高。术中如果联合白内障手术，患者瞳孔会比较大，术中需要给患者缩瞳，术后向前房注气后，气泡可以相对稳定一点。

角膜内皮移植手术中内皮植片的植入是手术成功的最关键环节。虽然手术之前选择角膜内皮细胞数量达3000的角膜来做角膜内皮移植，但是手术操作会导致角膜内皮细胞损失，所以手术过程中一定要轻巧，争取角膜内皮植片能够“一步到位”，避免反复多次放置移植片，刚开始学习时，可能会先向前房内打入黏弹剂，然后再把植入器向眼内放，由于眼内压力的存在，黏弹剂会向外涌，很容易内皮植片滑出来，所以初学者会反复多次放置植片，损伤角膜内皮细胞。在这种情况下，建议初学者在内皮植片上缝一根牵引线，在角膜缘5点钟方向做一个侧切口，然后将缝线从5点钟方向的侧切口勾出来，利用缝线和植入器将植片植入，这样可以避免反复多次植入对角膜内皮植片造成损伤。

角膜内皮移植术后可出现较多的并发症，一个是角膜内皮植片脱落，与角膜不贴合，刚开始开展该手术时大约有一半以上的患者会发生植片脱落，但是一般没有太大问题。可以再向前房内注气使其贴附，这个操作与第一次手术相比较简单，只要在侧切口打个气泡即可，使其复位，有的复位2-3次即可贴附。所以，遇到该并发症不要紧张，这是常见的并发症。另外一个并发症是术后角膜不透明，不透明的主要原因是角膜内皮细胞功能障碍，所以我们对角膜移植片的要求很高，能够做穿透性角膜移植的植片不一定能做内皮移植，一般选择内皮数量在2500甚至3000以上的角膜植片，并且保存时间要短，也就是说角膜要新鲜，这样的成功率就高，效果就好。如果不做角膜内皮细胞数量的检查，只是凭自己的感觉认为植片很亮就移植给患者，往往后造成手术后的失败，所以对角膜植片的观察很重要。

还有一些常见的并发症，例如高眼压，其发生原因很多，所以当出现高眼压时应该根据眼科医师的经验积极处理，最主要的是要提前避免和尽早发现该并发症。另外，有时角膜内皮移植患者术后角膜看上去非常好、视力也非常好，感觉就像没做过手术一样，但是医师自己一个要清楚患者做的是角膜移植手术，所以术后抗排斥反应的治疗应该与穿透性角膜移植是等同的，不能过早的停用患者的药物，避免发生排斥，一旦发生排斥往往是内皮型的，治疗稍有耽搁就会无药可救，导致手术的失败。

角膜内皮移植手术术中需要注意事项较多，术后并发症的发生率较高，因此年轻医师应谨慎入微，但同时也不要畏手畏脚，在植片选材、手术操作过程中合理规范就能很好的应用该手术。此外，对于术后发生植片脱落的患者要有耐心，因为有的患者术后植片脱落时需要多次贴附，甚至有的贴附上之后植片发生偏位，这是就会影响患者术后视力效果。因此遇到该问题要多思考、多参考文献并且与有经验的医师多多交流，只有这样才能熟练掌握和应用该术式，切实有效的为角膜内皮病变患者带来光明的福音。