【摘要】 睑板腺功能障碍（MGD）是临床常见的眼表疾病，患病人群大，表现多样，轻重不一。轻者仅表现为眼部不适，重者影响角膜，引起视力下降甚至失明。MGD以睑板腺终末导管的阻塞和睑脂分泌物质和量的异常为主要病理基础，使泪液稳定性下降，引起眼表上皮损伤和炎症细胞的激活，释放炎症因子。MGD相关的角膜病变通常发生在下方角膜缘与睑缘相接触的部位，角膜浸润伴有血管的长入，部分患者合并面部痤疮和其他皮脂腺异常。治疗原则为清洁睑缘、热敷及按摩以促进睑板腺的分泌和排放；补充泪液缓解症状；抗感染和抗炎药物抑制炎症反应，防治组织损伤，重度或有全身疾病者同时给予全身药物治疗；及时处理并发症。
【关键词】 睑板腺功能障碍； 角结膜病变； 炎症
The impact of keratoconjunctivitis associated with meibomian gland dysfunction
Hong Jing. Department of Ophthalmology， Peking University Third Hospital， Beijing 100191， China
Corresponding author： Hong Jing， Email： Hongjing1964@sina.com
【Abstract】 Meibomian gland dysfunction （MGD） is one of the most common ophthalmologic conditions worldwide. The clinical spectrum of the disease varies. Patients with mild MGD only experience chronic discomfort. Patients with severe dysfunction experience a decrease in vision and then become blind. The pathology of MGD involves meibomian gland destruction and an increase in lipid viscosity that blocks the pore， causing a reduction in glandular lipid secretion and discharge. This leads to a lack of the lipid layer in tear film， therefore causing damage to the ocular surface epithelial cells and inflammation. The keratoconjunctivitis associated with MGD occurs at the inferior corneal area that is in contact with the palpebral margin. Corneal tissue infiltrates the blood vessels. Some patients also suffer from acne and sebaceous gland disorder. Treatment includes cleaning the palpebral margin， supple artificial tear liquid， and treatment for infection and inflammation that prevents ocular tissue damage. Systemic medicine is necessary for patients with severe conditions. Complications need to be treated in a timely manner.
【Key words】 Meibomian gland dysfunction； Keratoconjunctivitis； Inflammatory
DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2015.11.005
作者单位：100191眼科
通信作者：洪晶，Email：Hongjing1964@sina.com
睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）是临床常见的外眼疾病，其发病主要源于睑板腺开口的阻塞、睑板腺分泌物黏稠度增加，从而继发感染，引起腺体和周围组织的炎症反应，进而导致相邻组织如结膜和角膜的损伤。MGD的表现及相应的组织损伤程度变异很大，轻者仅引起眼部不适，如眼红、异物感和眼痒等症状，重者出现视力下降甚至角膜穿孔而致视力丧失。然而MGD相关的角膜、结膜病变在临床常被误诊和延误治疗，终至出现严重的后果，因此MGD相关的角结膜病变应引起高度重视。
1 MGD相关角结膜病变的发病机制
睑板腺位于上下眼睑的睑板内，直接开口于睑缘，为全浆分泌的皮脂腺。睑板腺为全身最大的皮脂腺，上睑腺体数量为25～40个，下睑20～30个。睑板腺的分泌物被称为睑脂，是透明的油状液体，熔点为28～32 ℃，在眼睑温度下睑酯保持为液态，瞬目时眼轮匝肌和Riolan肌收缩，对睑板腺的压迫作用驱使睑板腺的睑脂排出[1-2]。当闭眼时上下眼睑缘接触，睑脂聚集在睑板腺开口处，随着开睑，睑脂被拉伸在泪膜最表层形成脂质层，从而防止泪膜水分的蒸发，保持泪膜的稳定，维持眼表的光学表面，减少微生物和有机物侵袭的作用。当睑板腺的分泌状态发生变化时，就会引发一系列的临床眼表疾病[3-6]。作为全身皮脂腺的一部分，睑板腺也易受到皮肤脂溢性疾病，如红斑痤疮、酒糟鼻等累积皮脂腺疾病的影响。
MGD是一种慢性，弥漫性睑板腺病变，以睑板腺终末导管的阻塞和睑脂分泌物的质或量改变为主要病理基础，临床上可引起泪膜异常、眼部刺激症状、炎症反应，严重时会导致眼表损伤[3]。睑板腺阻塞导致其脂质分泌减少，从而引起泪膜脂质层变薄，泪膜不稳定，发生蒸发过强型干眼；泪液持续处于高渗状态，引起眼表上皮损伤及炎症细胞激活，释放炎症因子，从而加重干眼症状及造成眼表的损伤。持续的眼表上皮细胞损伤可以导致级联放大的炎症反应，并触发眼表和眼部相关淋巴组织的生理黏膜免疫系统参与。睑板腺分泌旺盛的患者属于高排出型，其睑脂分泌量增加。当指压睑板时可见睑缘处大量脂质排出，易并发细菌感染，如同时伴有炎症反应，睑脂成分将会发生改变，产生大量的游离脂肪酸，进而形成脂质相关的炎性因子，促使睑脂代谢进一步发生改变，睑脂性状随之发生改变。病原体产物的毒性及其导致的免疫性反应、炎性因子的作用、异常脂质产物刺激、泪液水分蒸发及渗透压升高和异常睑缘的机械性刺激等综合因素共同作用，导致角膜和结膜的损伤和病变[7]。
2 MGD相关角结膜病变的临床表现和诊断
MGD相关角结膜病变的临床表现无特异性，常见的有眼痛、眼痒、烧灼感、异物感、眼红、干涩、畏光、流泪及分泌物增多；当合并角膜病变时，眼红、畏光的表现会更加明显并同时出现不同程度的视力下降。病变反复发作，常持续数年。临床上，多数患者表现为角结膜的长期慢性病变，其睑板腺的炎症反应常被忽略，因而临床常误诊为病毒性角膜炎或过敏性角结膜炎。MGD与这类疾病的鉴别主要依赖于对体征的检查。MGD的临床体征应重点关注睑缘及睑板腺的变化，诊断依据包括睑缘形态的改变、睑板腺腺口及分泌物的变化、睑板腺有无缺失等。结膜的变化表现为结膜的充血、水肿和睑结膜的滤泡。角膜的改变差异程度较大，早期表现为下方边缘部位角膜上皮点状混浊，近角膜缘区域出现浅层新生血管，随着病情的进展病变逐渐向浅基质层和中央区扩展，表现为多灶性上皮下或浅基质层的浸润，形成边缘性溃疡或浸润，角膜新生血管明显增生，血管进行端周围常有灶性浸润，病程较长者可形成血管翳[8-12]。如果病变没有得到有效的控制，溃疡会继续累及中央视轴区并浸润到角膜深基质层甚至到后弹力膜进而穿孔，同时溃疡迁延不愈可继发细菌或真菌性角膜炎。当角膜出现严重溃疡时对病因的诊断会变得更加困难，往往这类患者会被误诊为感染性角膜溃疡，被给予更多抗生素和抗真菌药物的治疗，使病变愈发严重。
MGD相关角结膜病变的诊断依据为：①MGD的诊断一定成立，②在此基础上出现上述的角结膜病变，③排除其他疾病。关于鉴别诊断，临床上最容易误诊的疾病为病毒性角膜炎，鉴别点为：①MGD相关的角结膜病变通常双眼发病，虽然程度不同但有很多相同点；②角膜病变首发下方与睑缘相接触的部位，角膜基质浸润的区域通常在血管的顶端；③角膜溃疡常以下方角膜缘为基底呈扇形和三角形向中央和深层扩展；④很多患者合并面部痤疮或其他皮脂腺异常，当皮肤病变加重时眼部病变随之加重。并非所有MGD患者均会引起角结膜的病变，中重度MGD者更易合并角结膜病变。
3 MGD相关角结膜病变的治疗
MGD相关角结膜病变的治疗原则包括：清洁睑缘、热敷及按摩以促进睑板腺的分泌和排出；滴用润滑剂、补充泪液缓解症状；抗感染和抗炎治疗抑制炎症反应，防治组织损伤，重度或有全身疾病者同时给予全身药物治疗；及时处理并发症。
常见的热敷方式有热毛巾、热水袋、红外线设备等，一般至少持续5 min，温度维持在40 ℃以上。按摩眼睑是为了将睑脂从堵塞的睑板腺中挤出，可以利用一些器械（如玻璃棒、睑板垫、棉签等）置于眼睑内侧面辅助按摩，这样一方面保护了眼球，另一方面能更有效地挤压睑板腺。近年来在美国及欧洲普遍使用热度脉动系统 （LipiFlow）治疗MGD，它是美国FDA唯一批准用于治疗MGD的有效设备[13-14]。该治疗仪器是利用眼杯和眼睑加热器之间产生的脉冲式压力间歇施加于眼睑上，同时使用眼睑加热器的特殊供热系统完成睑板腺的治疗。近期报道Lipiflow系统能很好缓解和解除睑板腺开口梗阻，通过眼睑和睑结膜双重加热，眼睑脉冲式热敷及眼睑内外按摩，最大限度排出睑板腺的分泌物，解除睑板腺开口的阻塞。尽管这种方法尚未经过完整的随机临床试验，但已被报道可以缓解症状并解除睑板腺的阻塞[13-14]。另有报道睑板腺的探针对于睑板腺开口阻塞严重，按摩方法不能缓解的患者是一个有效的选择方法[15]。
MGD常与水液缺乏型干眼合并存在，并相互促进病情进展，增加泪液的容量能够打破这一恶性循环，人工泪液具有改善泪膜脂质层的分布、降低泪液渗透压、稀释局部炎症介质、减少眼睑与角结膜之间的摩擦等作用。
中重度患者合并角结膜病变应给予激素类抗炎治疗，快速控制角膜和眼表炎症，减轻症状，待急性炎症控制后可改成非甾体抗炎药物维持治疗。激素应用的时间应根据病情制定个体化的治疗方案，一般最少2周，采取浓度递减和剂量递减的原则，在较低剂量控制的基础上再更换成非甾体抗炎药，一般疗程3个月左右。当有病情反复时，激素需再次应用。应用激素期间应每周检查眼压。
近期研究的结果认为：补充不饱和脂肪酸如补充ω-3脂肪酸（2 000 mg，每天3次）能够显著改善MGD患者的症状及睑板腺功能、泪膜稳定性、眼表染色等指标。同时应该教育患者注意日常的环境和饮食，鼓励患者日常饮食增加鱼类摄入，改善工作环境、注意饮食结构（忌辛辣及油腻等刺激性食物）。当有结膜松弛症、眼睑畸形、角膜病变等疾病时，给予相应的手术治疗。
对于重度MGD合并全身病变的患者应给予全身药物治疗，建议给予四环素族抗生素如多西环素或米诺环素等口服，合并螨虫感染者应给予甲硝唑等治疗。
总之，MGD是临床常见的眼表疾病，中重度患者常引起角结膜的病变，因临床表现无特异性，临床误诊误治的情况多见。针对MGD相关的角结膜病变的治疗应在物理治疗的基础上，及时、合理地加用抗炎治疗。通常角结膜病变的改善要先于睑缘部睑板腺的恢复，所以MGD的治疗是一个慢性、长期的过程，因环境因素及饮食对此病的影响较大，应加强对患者的宣教。