视网膜分支静脉阻塞的自然转归

来自爱荷华眼科及视觉科学系的海登教授（Sohan Singh Hayreh）对 216 眼视网膜分支静脉阻塞（BRVO）视觉预后的自然转归进行观察、总结，发现黄斑水肿消退后，多数主干、黄斑 BRVO 眼的视力、视野有不同程度的改善，但是黄斑 BRVO 改善不如主干 BRVO 显著并于 2014 年 7 月刊 Prog Retin Eye Res与大家分享。

早在 1896 年就有 BRVO 的报道，然而关于其自然转归的研究结果却相互矛盾，且各研究视力标准、设计各异，结果可比性较差。Rogers 曾回顾 2010 年前关于 BRVO 的文献，得出结论：未与任何干预的 BRVO 的视力可自发改善，虽然视力＞0.5 的可能性非常小，且研究多比较视力变化，对视野变化的记录少之又少。

海登教授认为其实 BRVO 由主干 BRVO 和黄斑 BRVO 构成。因此其对 216 未经治疗的 BRVO 患者分为主干BRVO（144 眼）和黄斑 BRVO（72 眼）分别观察分析，并将结果简述如下：主干 BRVO 中，65% 累及颞上、31% 累及颞下象限、3.5% 累及鼻侧视网膜。黄斑 BRVO 则 81% 累及黄斑上部分、19% 累及黄斑下部分。

1 视力预后

当出现颞侧 BRVO 时视力才会受影响。颞侧 BRVO 中，发病时 51% 患者视力≥0.33、49%≤0.3。颞上 BRVO抑或颞下 BRVO 其视力无明显差异。黄斑 BRVO 中，74% 初始视力≥0.33、26% 视力≤0.3，上半抑或下半黄斑 BRVO 其视力无明显差异。

主干 BRVO 视力≤0.3 者，起始中位视力为 0.1，随访 15 个月时改善为 0.4。初始视力≥0.33 者，75% 视力改善或保持稳定，初始视力≤0.3 者，69% 视力改善。在黄斑 BRVO，初始视力≥0.33 者，87% 视力改善或保持稳定，初始视力≤0.3 者，53% 视力改善。

主干 BRVO 黄斑水肿消退的中位时长为 21 个月，黄斑 BRVO 为 18 个月。如将黄斑水肿对视力的影响考虑在内，终末随访时黄斑水肿消退的主干 BRVO 眼 76% 视力改善、黄斑未消退的主干 BRVO 眼 50% 视力改善。

初始视力≤0.3 的黄斑 BRVO 眼中，58% 黄斑水肿消退眼视力改善，仅有 3 眼初始视力≤0.3 的黄斑 BRVO 黄斑水肿未消退，终末随访时其视力均达到 0.5。黄斑 BRVO、初始视力≥0.33 者，87% 视力改善或保持稳定。

黄斑 BRVO 眼视力虽有改善但不如主干 BRVO 明显。

2 视野预后

起始为颞侧 BRVO 患眼者，72% 出现轻微或轻度视野缺损、26% 中度视野缺损，上方抑或下方受累时视野缺损情况无明显差异。98% 黄斑 BRVO 眼发病时出席那轻微或轻度视野缺损，且上半抑或下半黄斑受累的视野缺损严重程度无差异。

对颞侧 BRVO 随访发现：68% 初始轻微或轻度缺损者视野保持稳定或改善，52% 初始中重度缺损者视野改善。而在黄斑 BRVO 眼，85% 初始为轻微或轻度视野缺损者视野保持稳定或改善。

纵使动态视野计无中心视野缺损，Amsler 表检查也通常会发现一定缺损。20 眼黄斑 BRVO、7 眼主干 BRVO周边视野检查未发现异常，但视力出现改变，Amsler 表则发现视物变形。可见当黄斑受累时，Amsler 表检查可提供较为有价值的视功能信息。

3 FFA 中心凹拱环的改变

Clemett 等发现，初始视力≤0.33 的 BRVO 随访 1 年时，67% 中心凹拱环完整眼终视力≥0.5，拱环破坏者视力无明显改善。我们也评估了初始视力≤0.3BRVO 眼，黄斑水肿消退后拱环完整与否与视力改善的关系，发现拱环完整眼 81% 视力改善、拱环破坏眼 58% 视力提高。

Finkelstein 发现存在黄斑区毛细血管阻塞眼视力改善的可能（91%）高于无阻塞者（29%）。而我们观察的结果为：视力改善与黄斑区毛细血管阻塞的严重程度无明显相关性。65% 广泛阻塞者视力改善、69% 无阻塞者视力提高。

4 年龄、全身情况、吸烟对视力预后的影响

对初始视力≤0.3 眼黄斑水肿消退后进行上述因素分析，发现仅年龄与视力预后有关，视力改善者一般较为年轻。

5 BRVO 的转归

基于 Kaplan-Meier 分析的结果，主干 BRVO 消退的时间为 4 年，黄斑 BRVO 为 1.5 年，BRVO 视网膜病变消退的标准为：黄斑水肿及视网膜出血吸收。

鉴于既往研究与我们的观察研究存在以下不同点，所以研究结果不具有可比性：

（a）我们采用公认的 Snellen 视力表改变 3 行（0.3logMAR）作为显著改变的标准，而 1984 年的分治静脉阻塞学组则将 2 行 Snellen 的变化认为显著改变标准，近期研究则用 EDTRS 字母表测量视力变化；

（b）我们观察发现主干、黄斑 BRVO 是完全迥异的两种疾病，由上述观察结果也可看出两种类型 BRVO 的初始视功能参数、最终视功能预后均不相同。而既往研究却并未予以分类。

（c）既往研究视觉预后多仅评估视力，视野相关记录较少，而视力仅能提供黄斑区功能信息，而视野则可提供整个视网膜状况。主干 BRVO 不仅仅累及黄斑，也累及阻塞血管引流区视网膜的功能，因此，对 BRVO 预后的研究应当同时评估其视野缺损情况。

尽管多数 BRVO 眼不予干预视力也会不同程度改善，但是有些患眼鉴于存在下列因素而无视力改善。因为多数BRVO 本质上是存在缺血的，相关因素包如下：（1）黄斑区视网膜神经节细胞的缺血性损伤；（2）继发于长期黄斑水肿而发生的色素变性 / 视网膜前膜。

6 小结

主干、分支 BRVO 是两种有本质差异的疾病体，两型间发病时的视觉状态、最终视功能预后差异甚大。虽未予以任何干预，黄斑水肿消退后，多数主干、黄斑 BRVO 眼的视力、视野均有不同程度的改善，但是黄斑 BRVO改善不如主干 BRVO 显著。