【摘要】 我国角膜塑形术的开展逐渐走上健康发展的道路，主要归因于政府药监部门监控的加强、专业人员知识及验配水平的提高以及配戴者更理性地看待角膜塑形术。近十余年来发表的角膜塑形镜干预近视进展的大量研究结果使得配戴人群逐渐增多，更集中于青少年和儿童。大量的验配，且由于角膜塑形镜本身及其验配固有的特点，安全性问题又一次来到了紧迫关口。笔者旨在深度分析角膜塑形镜及其验配的安全风险，提出临床策略、制度制定的建议，以提升角膜塑形镜验配的安全监控。
【关键词】 角膜塑形术； 安全； 接触镜
Safety issues of orthokeratology not be ignored
Mao Xinjie, Lyu Fan. School of Ophthalmology & Optometry, Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China
Corresponding author: Lyu Fan， Email： lufan@mail.eye.ac.cn
【Abstract】 In recent years, orthokeratology is developed in a rapid and healthy mode in China, mainly due to the monitor strengthening of China Food and Drug Administration, the improvement of professional knowledge and experience and the effective understanding of the orthokeratology wearer. Over the past decade, published researches verified that orthokeratology lens could control myopia progression. More and more young people and children wear orthokeratology lenses for myopia control. But safety issues could not be ignored because of the features of orthokeratology lens fitting. In this paper we will analysis the safety risks of orthokeratology lens fitting, give the suggestions on the clinical strategy, the monitoring system developed to enhance safety.
【Key words】 Orthokeratologic procedures; Safety; Contact lenses
DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2016.02.002
作者单位：325027 温州眼视光学院
通信作者：吕帆，Email：lufan@mail.eye.ac.cn
角膜塑形术是近视矫正的方法之一，患者通过配戴特殊设计的硬性接触镜起到暂时降低近视度数的效果，该技术已在中国广泛应用。自20世纪90年代末起，角膜塑形术已在中国开展了近20年，虽然这期间曾因一些严重并发症和过度夸张的媒体报道导致其一度陷入低谷，但在国家药监部门、学组学会和专业人士的共同努力下，角膜塑形镜的验配逐渐走上了健康和可持续发展的道路。近年来的临床研究显示，角膜塑形术可能对控制青少年眼轴增长和减缓近视发展速度方面起到一定作用[1]，使得角膜塑形镜配戴人群大量增加。同时我们也应意识到，大量验配可能伴随着风险概率增加，角膜塑形术的安全因素不容忽视，健康的可持续性发展不仅仅有赖于验配技术的提高，更要预防可能出现的风险因素。
1 角膜塑形术的风险因素始终存在
1.1 角膜塑形镜固有的安全风险
角膜塑形镜依旧是一种接触镜，接触镜由于与人眼相接触，有影响眼睛正常生理的风险而被列为三类医疗器械进行管理和使用。回顾以往的文献报道，角膜塑形镜相关的细菌性角膜炎与患者性别、配戴前近视的度数及镜片的品牌关系不大，而是与验配者和配戴者缺乏培训和教育、不正确的配戴方式、护理不当和随访不及时相关[2-4]。国家药监部门对镜片和护理液生产都有相应的严格要求，材料的检测、镜片参数的检测、临床试验都按照一定的标准进行，特别是近年来新标准的制定都出于对安全因素的考虑。即使是合法的注册产品在验配、使用过程中如发现不安全的因素也有一定的召回制度。曾经在美国和新加坡发生的与接触镜相关的非典型细菌性角膜炎的增多事件，经大量调查后认为与护理液相关，之后大量召回[5]，此事件说明风险因素始终存在，不容忽视。
1.2 角膜塑形术的特殊风险
角膜塑形镜又不同于其他的接触镜，在配戴期间，镜片会压迫角膜改变其形态，夜间配戴方式等注定了角膜塑形镜有着特殊的风险。镜片嵌顿、角膜点染、角膜变形等使得角膜的完整性受到一定的影响，泪膜质量的下降使得配戴的风险加大。这些问题虽不可避免，但镜片设计的进步和相关处理技术的提高将有效减少风险的发生，如镜片表面镀等离子膜、镜片做薄、增加镜片下泪液交换的镜片设计等[6]。若专业人员在验配和随访过程中若能早期发现并准确判断并发症，进行合理处理后很少会产生严重后果[7]。
微生物性角膜炎可造成不可逆性后果，仍是一个重要关注点。有研究显示接触镜相关微生物性角膜炎中阿米巴和假单孢感染比例高，有明显的潜在视力丧失危险[8]。夜戴型角膜塑形镜配戴后明确的微生物性角膜炎发病率仍未知，回顾已有的微生物性角膜炎病例报道[8]，有以下几点值得重视：①感染比较严重且病灶在角膜中央光学区，大多数由侵袭性病原体如革兰阴性杆菌或阿米巴引起；②儿童或青少年为主要患病人群；③侵袭性感染与接触镜的类型有关。Bullimore等[9]对1 317例夜戴型角膜塑形镜配戴者进行了调查，8例浸润性角膜炎事件中6例发生在儿童，677例儿童配戴者中2例发生微生物性角膜炎。微生物性角膜炎的估计发病率为7.7/10 000（全部）和13.9/10 000（儿童），与每日配戴硬性透氧性角膜接触镜（RGPCL，1.2/10 000）和长期配戴软性接触镜（13.3/10 000～19.5/10 000）微生物性角膜炎发病率相似。目前我国角膜塑形镜配戴者以青少年和儿童为主，13.9/10 000的微生物性角膜炎发病率不算高，但每年几十万人次的绝对验配人群长期配戴，潜在的风险不容忽视。该问题的防范在于规范的验配和护理、对配戴者与家长的宣教、准时的随访检查和及时的并发症处理。
1.3 验配是一个变化的过程
不同于其他矫正方式，角膜塑形术引起的是一个持续性变化过程，即镜片作用于角膜-角膜变化-镜片又因角膜变化而产生不同的作用-角膜随之变化，角膜处于如此循环变化中。同样的屈光度数和散光度数，角膜形态可以有很大的差别，需要用不同参数的镜片；夜间配戴时镜片的位置和白天看到的在眼内的位置可能不同；泪液多与少看到的镜片荧光素染色配适情况可完全不同；过夜配戴后配适情况常发生改变，甚至发生在配戴几个月后；与常规性的RGPCL验配和软镜验配不同，问题的产生或发生存在某种程度的不确定性，需要更频繁的随访检查以排除可能的风险。风险也会发生在角膜塑形镜验配过程中的每个环节点上，不应只关注验配技术，更应该处理好验配前检查、验配、护理、随访检查和宣教等过程中每个环节的细节问题。因此，整个过程中的安全监控始终不容忽视，包括配戴者的依从性和专业流程实施及专业人员对并发症的正确处理等方面。
2 风险控制需要策略和制度
2.1 适应证和禁忌证清晰明确
严格的适应证选择将能有效地减少后续的配戴风险。中华眼科学会眼视光学组曾召集专家研讨，并制定了专家共识[10]，共识里强调了具体的适应证选择。随着镜片设计的改进、镜片材料的发展、验配技术的提高，适应证应该是越来越广，如周边环曲面设计的镜片可以验配更高散光度数。同时适应证也是相对的，验配初学者由于对镜片设计、验配技巧和问题处理方面尚处于逐步积累阶段，应该从简单的、眼部健康情况较好的病例做起，适应证应控制得更加严格。配戴过程是长期的，原先配适良好的病例在配戴过程中可能出现问题，从而转变为不适合配戴者，安全与挑战需要找到一个平衡点，量力而行是明智的。同时验配过程中的挑战与风险也需要详细地向配戴者及家长沟通，让其知情同意后双方一起协调防范相应的风险。
2.2 验配人员的专业化与验配流程的规范化
规范是安全的保证，人的规范和流程的规范是重要的两部分。中华眼科学会眼视光学组制定的关于硬性角膜接触镜的专家共识中强调了角膜塑形镜验配过程中基本程序和基本规范[10]，其中相关技术和步骤均为基本“门槛”，在临床上不可或缺。保障临床验配安全是第一要素，在这个基础上达到有效实现降低近视度数的目标。验配工作强调：①有医学背景、受过专业训练的验配医师；②严格规范的临床路径；③配戴者及其监护人的认知教育；④视觉质量和安全防治的持续性。2004年温州曾受药监部门委托作为角膜接触镜不良反应监测中心调查了5所较规范的医院眼科或眼视光学中心角膜塑形镜验配情况，结果未发生一例严重问题，所以在医院系统下规范的验配具有很好的安全性。鉴于此，认识到规范性对风险防范的重要性，中华眼科学会眼视光学组已经开始着手制定角膜塑形镜的验配规范。
2.3 监控体系及其有效运行是防范并发症的关键
并发症并不可怕，可怕的是没有及时发现和正确处理。配戴者的病例管理和严格的随访检查有助于及时发现相应的并发症。眼视光医师从个人层面加强适应证选择、科学验配、及时随访；医院和验配中心从验配流程设计、镜片可更换制度、并发症上报制度和并发症会诊转诊制度等进行监控；学会和药监部门从学术大会、学术培训、不良事件上报制度等方面进行监控。近期国际角膜塑形学会亚洲分会筹备并召开了国内角膜塑形术安全监控大会，约有50家安全监控定点单位加入。并发症的正确处理也是重要的关键点，尤其是让眼表角膜病专科医师加入塑形镜并发症监控和处理的队伍，有利于有效防治。据悉中华眼科学会眼视光学组正在制定塑形镜并发症的处理规范，提高眼视光医师和验配者处理并发症的能力，将是接下来努力的方向。
3 临床研究迫在眉睫
随着镜片材料和设计的发展，角膜塑形术的开展比以往更有效更安全，但是临床上依旧有一些病例解决不了，依旧有些情况解释不了，这些都需要进一步的临床研究来探索。我国有大量的角膜塑形镜配戴者，数量在全球居首位，而且每年新增例数多，这些资源是临床研究非常珍贵的宝库，需要有计划、合理地开拓。近几年来我国针对角膜塑形术的临床研究数量上不断增多，质量上也不断提升。吕帆教授团队从角膜生物力学变化、泪液的影响和光学相干断层扫描（OCT）成像技术等在角膜塑形术引起的眼睛变化及安全性方面进行了系统的探索[11-14]。谢培英教授团队分析了大量的、长期的临床数据，从角膜形态、内皮细胞、角膜生理等角度全面研究了塑形术的安全性[15-16]。其他的团队也从不同设计镜片的临床配戴效果、高度近视配戴角膜塑形镜、较高散光眼配戴角膜塑形镜的安全性和有效性等进行研究[17-18]。同时可以看到我们目前关于机制方面的研究还不够深入，临床验配大多基于国外的镜片设计，规范的大样本长期随访的资料、人群验配特征、视觉质量特点和近视控制机制等方面仍需要加强，这都需要我们开展更广泛和更深入的研究。理越辩越明，大量临床研究的结果可以进一步指导临床的验配方式和配戴方式，促进安全前提下的健康发展。
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