高度近视导致的黄斑裂孔常发生于较为年轻的患者，尽管玻璃体切除联合内界膜剥除术的成功率已达 60%～100%，但当伴有黄斑劈裂及视网膜脱离时，手术成功率会显著降低。近日，美国杜克医学中心的 Mahmoud 教授等在 JAMA Ophthalmology 上与我们分享了一项用于复杂性黄斑裂孔治疗的新技术，让我们来共同学习。 目前应用于黄斑裂孔的治疗手段主要包括睫状体扁平部玻璃体切割术（PPV）联合内界膜剥除术及眼内硅油 / 气体填充、内界膜瓣移植、晶状体囊膜移植、巩膜扣带术、脉络膜下方扣带术等等。尽管如此，对于 PPV 及内界膜剥除术失败的患者，能够提供的选择是极其有限的。 Mahmoud 教授采用自体视网膜神经上皮层游离瓣移植技术，成功治疗了一例伴有黄斑劈裂及视网膜脱离的难治性高度近视黄斑裂孔。这一技术包括获取视网膜游离瓣以及将其置入裂孔，从而提供裂孔闭合的支架。 一名高度近视达 -15D 的 50 岁妇女，由于黄斑裂孔伴视网膜脱离于 6 个月前接受 PPV 联合内界膜剥除术，随后接受巩膜扣带术及 PPV+ 眼内硅油填充以修复视网膜脱离，术后 3 个月取出硅油，仍有一 1100μm 的黄斑裂孔，最佳矫正视力（BCVA）20/200。另外一只眼有近视性黄斑劈裂，但无黄斑裂孔。 术中见后极部葡萄肿，吲哚菁绿着色困难，但通过黄斑部的内界膜残留证实了内界膜已经适当剥除。术中难以获取 ILM 作为自体瓣，由于病人为人工晶体眼，且后囊已经 YAG 激光切开，也无法获取晶体囊袋。 获取视网膜瓣的位置位于颞侧上方血管弓以上，周边 2PD 进行激光光凝，并用电凝封闭血管。双手操作下用镊子掀起移植片边缘，垂直剪剪下植片，从而获取 2PD 大小的视网膜神经上皮层游离瓣。通过标记及血管走形作为皮瓣方向的解剖标志。 眼内缓慢注入 PFC（Perfluoron，Alcon）覆盖于视网膜瓣表面。将视网膜瓣缓慢展平，完整覆盖裂孔。此后进行 PFC- 硅油交换，从视网膜瓣边缘吸出少量残余的 PFC。 病人术后采取俯卧体位 1 周。术后 1 周 OCT 显示裂孔关闭，视网膜瓣表现为可见的高反射层。术后 1 月及 3 月复查 OCT 持续稳定。视力由术后 1 周 20/160 上升至术后 3 月 20/80，并诉视物变形及暗点大小明显好转。平均视野敏感度术后 1 周为 7.5dB，术后 3 个月为 12.3dB。拟于术后第 4 个月取出硅油。 对于初次接受 PPV+ 内界膜剥除术失败的患者，可考虑行自体内界膜瓣移植。然而，对于高度近视黄斑裂孔患者而言，由于后巩膜葡萄肿、脉络膜视网膜萎缩以及内界膜染色困难等原因，内界膜游离瓣往往难以获取。同时，由于内界膜瓣本身的易损性，将其置于正确的位置，并在气液交换后保持位置不变也相当困难。对于人工晶体眼患者而言，晶状体囊膜移植也无法应用。因此，这一技术为 PPV+ 内界膜剥除术失败的患者提供了新的选择。 获取视网膜瓣的位置应选择在视网膜中周部，没有视网膜前膜及视网膜脱落的部位，且取瓣后患者不能感觉到明显的暗点。术后视野敏感度的提升提示，移植后的视网膜瓣可能仍具有潜在的视网膜功能。 对于该病例，这一手术技术表现出了令人振奋的结果，但长期疗效还有待于进一步观察。同时，让更多的眼科医生了解到这一技术，不仅有助于为难治性黄斑裂孔的病人提供新的治疗方案，也有助于进一步评估该技术的有效性及安全性，并使其进一步成熟。
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