激光不仅是眼科治疗中的重要手段，也在美容领域中得到广泛应用。但你了解激光带来的危险性吗？近日，眼科学系的 Shum 教授等在 Retinal Cases & Brief Reports 上分享了一例美容师应用激光不慎导致眼底损伤的案例，让我们来共同学习。
患者为 31 岁女性，美容技师，在操作 1064 nm 波长 Nd:YAG 激光美容机时不慎将激光头对准眼睛，导致左眼受伤。当时激光头距离眼睛大约 10cm 到 20 cm，患者听到“啪”的一声，并立刻感觉到左眼前黑影及视物模糊。患者称当时戴着“太阳眼镜”，但并不确定是否有激光防护作用，也不确定激光的功率和时长等设置。
眼科检查显示，视力：右眼 6/12，左眼 6/30。眼压：右眼 13mmHg，左眼 14mmHg。瞳孔对光反射正常，无相对传入瞳孔阻滞。双眼前节及右眼眼底检查正常。左眼眼底见边界清晰的半圆形视网膜水肿区域，由鼻侧延伸至视盘。其上可见约 2 视盘直径大小的出血灶及血凝块覆盖（图 1）。眼底其他区域包括黄斑未见明显异常。1 周后 OCT 显示视网膜增厚，上方见高反射区及伪影（图 2）。
图 1 为患者左眼的眼底检查：可见边界清晰的半圆形视网膜水肿区域，由鼻侧延伸至视盘。其上可见约 2 视盘直径大小的出血灶及血凝块覆盖
图 2 为患者 1 周后 OCT 检查：视网膜增厚，上方见高反射区及伪影
两周后，患者左眼视力上升至 6/9.5。眼底检查显示视网膜水肿有所好转，出血有所吸收（图 3）。OCT 显示视网膜水肿及视网膜前出血（图 4）。FA 示视盘鼻上侧低荧光，晚期鼻侧上方血管着色。ICG 显示相应区域低荧光（图 5）。
图 3 为患者两周后眼底检查：视网膜水肿好转，出血有所吸收
图 4 为 OCT 显示视网膜水肿及视网膜前出血
图 5：A 为眼底自发荧光示损伤区低荧光；B~D 为 FA 造影示损伤区高荧光及着色，附近由于视网膜前出血导致低荧光；E~F 为 ICG 示损伤区脉络膜荧光减低，周边视网膜出血导致低荧光
眼睛是人体最“娇嫩”的器官之一，对激光也最敏感。英国医学激光协会在 2003 年分析了多起激光事故导致的医疗病例，尽管原因和损伤部位各不相同，但眼伤以占所有事故的约 1/3 排在第一位，主要原因是操作失误 （67%） 和仪器问题 （25%）。
视网膜对激光带来的损伤尤其脆弱，近红外光 （400nm～1400nm） 容易导致视网膜受损。这一波段的激光被眼前段的屈光介质聚焦在视网膜上，辐照度可增加 105 倍，使视网膜上的能量大大增加。而紫外波段 （290nm～400nm） 和远红外波段 （1400nm~10600nm） 的激光大多数被角膜和晶体吸收，可导致这些部位的损伤。
激光与组织的相互作用可被划分为光凝固、光破坏和光消融。其中，光凝是指激光被作用靶点和周围组织吸收产热并导致蛋白质变性；光破坏是指高温使局部组织中的电子与原子分离，产生冲击波，导致微观上的组织撕裂；光消融是指组织中的化学键破坏导致组织蒸发，没有热效应的参与。
总而言之，可见波段导致光凝，紫外波段导致光消融，近红外波段既可以导致破坏，又可以导致光凝。这一病例中 1064nm 激光导致的就是光破坏。
疼痛并非激光所致眼部损伤的特征，大多数病人在事故发生时并不感到疼痛，此后也不一定会出现疼痛。Nd:YAG 激光损伤最常导致玻璃体和 / 或脉络膜视网膜出血。FA 可显示潜在的激光损伤，可表现为 FA 上的染色或积蓄。应注意无症状的 FA 窗样缺损与激光所致损害的鉴别，有研究发现在 50 例 FA 中有 2/3 对侧正常眼中发现至少 1 处 RPE 窗样缺损。
激光损伤的预后一般较好，视力在几天或几周内会显著恢复，主要原因是积血吸收和炎症消退。有学者回顾了激光伤眼后几个月的视力恢复情况，55% 的眼睛视力达到 20/25 或更佳，36% 视力在 20/30 至 20/100 之间，9% 仅有 20/400。损伤离黄斑越远，恢复越迅速。
晚期并发症很少见，包括脉络膜视网膜瘢痕，黄斑孔形成，黄斑折叠，以及视网膜前膜形成。脉络膜新生血管是视网膜光凝后的常见并发症，但目前还没有激光损伤发生新生血管的报道。
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