【摘要】 随着人们生活方式的改变，用眼强度的增加，视觉功能异常的发生率越来越高。然而，在临床工作中对于视觉功能异常仍然普遍存在认识不充分、检查不规范和过度治疗等问题。视觉功能检测作为一种有效的临床特殊检查手段非常重要，但其遵循着一定的诊疗思路，而且并不是常规的眼科检测项目。在视觉功能检测过程中要注重系统化和规范化，调节和聚散功能的测量不可或缺。专业的人才培养和规范管理，以及临床科研的开展将促进该领域的持续良性发展。
【关键词】 视功能； 视疲劳； 调节
DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2016.10.001
作者单位：325027
通信作者：吕帆，Email：lufan@mail.eye.ac.cn
随着社会和科技的快速发展，人们生活方式或生活行为发生了巨大改变，电子产品的普及，日常用眼时间延长和强度增加，由此引发的视觉功能异常症状越来越突出，发生频率也越来越高。视敏度下降、眼屈光问题、视疲劳、干眼、用眼不适等问题开始凸显，严重影响了人们的视觉健康和生活质量[1-2]。
美国的流行病学调查显示，除了量大面广的屈光不正以外，调节和聚散功能异常或不匹配在临床视光工作中占了相当大的比例[3]。Scheiman等[3]发现双眼视功能异常的人群占比为19.7%，Lara等[4]报道该比例为22.3%。分析文献也发现，调节辐辏功能异常是引发视疲劳等临床问题的重要原因之一[4-5]。然而，在临床工作中对于视觉功能异常仍然普遍存在着认识不充分、检查不规范以及过度治疗等问题。导致很多患者的临床症状并未得到真正有效的改善，视觉问题也得不到解决。现笔者对于视觉功能检测目前存在的问题以及相应的处理做一评述。
1 视觉功能检测的误区
1.1 对视觉功能检测的认识不足
健康的视觉不仅要求视力清晰，还要求看得舒适和持久。然而大众对于视觉功能并不了解，双眼视健康的理念也并未普及。很多眼科医生更重视患者的视力情况，对于视觉疲劳大多只从眼科的常规检查入手，考虑更多的是器质性的病变，往往没有将视觉功能的问题纳入临床思维。另外有研究表明，很多儿童存在视觉功能异常，却因主诉不清而未能在第一时间发现[1]。值得庆幸的是，随着国内视觉功能诊疗的日益发展，越来越多的医生和患者开始认识到视觉功能检测的重要性。
另一方面，部分医疗机构并不确定患者何时需要，以及是否有必要做视觉功能检测，而错误地把视觉功能检测作为常规检查，浪费了大量人力物力和时间，也造成了医疗资源的浪费。
1.2 视觉功能检测方法诸多，选择存在不规范
视觉功能的检测参数众多，仅调节和聚散功能的常规检测参数就有十来个（如调节幅度、调节灵活度、调节反应、相对调节、隐斜量、集合幅度、聚散能力等等），每个参数又有多种不同的检测方法（如调节幅度的测量方法有移近法、移远法和负镜片法），每种测量方法的正常值也不尽相同[6-7]。故很多眼视光医生会感到无从入手，难以选择。视功能的检测过程中存在很多需要高度关注的细节问题，一旦忽略这些细节，就会导致测量过程不规范，可重复性差以及测量结果不准确等问题，直接影响视觉功能异常的综合分析和诊断。因此，视觉功能检测方法的选择和检测的规范性非常重要。
1.3 临床存在过度诊疗现象
目前国内对于视觉功能检测和视觉训练的重视程度越来越高，开展视觉功能检测和训练的医疗机构和个人诊所越来越多，随之也出现了一些不规范的行业乱象。由于视觉异常的临床检测和视觉训练在国内正处于起步阶段，并未建立规范化和系统性的临床诊疗流程培训体系，也无严格的行业准入制度，而且医疗机构和从业人员的素质和临床能力本身参差不齐，某些医疗机构甚至打着“摘镜和控制近视”的幌子做一些伪科学的视觉检查和训练，不仅造成了患者经济和时间上的损失，更给患者的视觉健康带来了损害，很多患者因此延误了近视的防治时机而造成近视度数的进一步加深。
这种过度诊疗现象使大众对视觉异常的诊疗产生了误解，也误导和损害了广大患者的利益，阻碍了视觉功能临床诊疗的规范化和健康有序的发展。
2 视觉功能检测的系统化和规范化
根据以上视觉功能检测中存在的问题，人们在临床上的误解和困惑，以及学科发展中碰到的不规范现象，笔者从以下几方面做一分析和总结，试图找出一些有效的方法。
2.1 视觉功能临床检查的必要性和可行性
目前，随着人们生活方式的改变，视觉功能异常的发生频率也越来越高。一项研究表明，6个月至5岁儿童，双眼视觉功能异常的发病率是常规眼病发病率的9.7倍；6~18岁人群，双眼视觉功能异常的发病率是常规眼病发病率的8.5倍[3]。流行病学研究结果显示，23%学龄儿童、64%～90%电脑使用者及71.3%干眼患者均有不同程度的视疲劳症状[8]。可见，视觉功能异常需要引起患者和医务人员的高度重视。视觉功能检查作为诊断和治疗视觉功能异常的前提，是非常必要的。只有通过适当的检查，做出正确的诊断，才能进行有效的训练或者治疗。Scheiman等[9]做了一项临床试验，对221名9～17岁具有调节障碍的学龄儿童进行视觉训练，结果表明视觉训练对于提高调节幅度和灵活度有显著效果。此外，国外的很多随机对照试验证明规范的视觉训练是治疗集合不足以及由此引发的调节障碍的最佳手段[10-13]。因此，视觉功能异常可以通过临床的观察和检测手段加以发现和诊断，并且多数可以通过视觉训练解决这些问题。
临床工作中，视觉功能检测作为一种有效的特殊检查手段非常重要，但其必须遵循一定的诊疗思路，而并不作为常规的眼科检测项目。
值得庆幸的是，中华医学会眼科学分会眼视光学组为此专门召集专家研讨，并制定了视疲劳诊疗的专家共识[8]。共识里对视疲劳的诊疗流程有相关的规定。视觉功能异常作为视疲劳的重要原因，和视觉疲劳的规范诊疗流程基本一致，首先，患者必须要有明确的视觉异常主诉，如用眼后出现视物模糊、双影、眼痒、眼干涩等症状。然而，由于年龄较小的孩子通常不会描述症状，因此家长和老师们的观察和反映也很重要。其次，需进行规范的常规眼科检查和视光学检查，在屈光矫正获得清晰视力的基础上，并且排除了器质性眼病后，如果仍然存在无法解释的视觉症状，就应怀疑患者是否存在视觉功能的异常，这时就有必要为患者做一规范的视觉功能检测。
2.2 调节和聚散功能的检测和分析不可或缺
在双眼视觉功能异常中，调节和聚散功能的异常和不协调占了很大比例[5]。且近距工作中的调节和辐辏功能异常是除屈光不正之外最常见的视觉异常。
因此，首先我们需要检测调节和聚散的相关参数。在调节功能中，调节幅度、调节反应、相对调节和调节灵活度反映了调节的状态、能力和灵活性，这几个参数可以相互补充和相互验证。关于聚散功能，隐斜度、聚散幅度和聚散储备反映了聚散功能的状态和能力，缺一不可[6-7]。而AC/A比率和CA/C比率则反映了调节和聚散系统之间的相互关系[14-15]。故这些视功能参数均应该被列为视觉功能检测的常规参数。此外，感觉融像功能的评估也不可或缺，其可以反映抑制的状态和深度，以及评价立体视觉功能。其他功能检测项目可以根据具体需要增加，如扫视、追踪等眼动参数的测量等。
其次，视觉功能的检测应遵循从简单到复杂的原则，尽量选用相对客观的检测方法，并且尽量选择在开放空间和自然的环境下测量的方法[6]。这就需要检查者全面和充分了解各种检测方法的优缺点和适用人群。对于配合能力比较差的儿童患者，我们应尽可能选择简单和相对客观的检测方法，如测量隐斜视时，用三棱镜加交替遮盖的方法代替Von Graefe法[16]；测量调节幅度时，使用移近法或移远法来代替负镜片法；在做聚散能力测量时，使用阶梯测量法代替平滑测量法[6]。
最后，为了全面地评估视觉功能，远距和近距的功能测量缺一不可，测量顺序应遵循从远到近的原则。再者，为了避免前面的测量方法对后面测量方法的影响，各个参数的测量也应遵循一定的顺序[17]。首先应进行自由位的测量，此时无抑制或刺激，如隐斜视的测量；其次应进行抑制性测量，如底朝内BI、负相对调节NRA；最后才进行刺激性的测量，如底朝外BO、正相对调节PRA。临床上往往会将所有需要综合验光仪的检测方法归为一组，不需要综合验光仪的测量方法归为一组。
3 专业人才培养的重要性
为了保障公众的医疗安全，以及规范和促进视功能临床诊疗的良性有序发展，我们需要对人员的相关资质，以及诊疗流程进行规范化的管理和规定。美国的视觉训练视光学会（COVD）对双眼视的临床医生，以及视觉训练师都规定了相应的人员准入条件，并开展规范的临床培训。此外，美国对于每一种双眼视功能异常类型都有规范的临床诊疗流程。如集合不足的诊断依据[18-20]有：视疲劳问卷评分、集合近点远移、低AC/A比率、近距外隐斜或间歇性外斜视，以及低正融像性聚散能力。早在10多年前，在温州专业人才培养体系中，就已经将视觉功能的学习和实践纳入眼视光技术人才和医学人才的课程中，并配备专用的教材、训练设施以及视频学习资料等。在视光专科和斜弱视专科，视觉功能的检测也早已应用到临床诊疗工作中，是国内最早开展视觉功能诊疗的医疗单位，并于2013年专门设立了双眼视门诊和视觉训练室。此外，医院在该领域与国际相关的教学及医疗机构保持了良好的学术交流和科研合作，与香港理工、美国新英格兰视光学院（NECO），美国纽约州立视光学院（SUNY）等机构都有着密切的交流与合作。最近，温州已经计划和美国COVD在培训和临床诊疗规范性方面进行相关合作，借鉴国外相对成熟的诊疗模式和相关管理规定，对中国的视功能医疗机构和相关从业人员进行规范的培训，促进视觉功能检测和训练的规范化操作，和整个视觉功能行业的规范化发展。
4 基础研究和临床转化的重要性
除临床诊疗和规范外，基础研究和临床转化也非常重要，基于心理物理学的实验室测量方法在临床科研中的应用也逐渐开展[21-23]，它可根据临床需求设计检查方法，弥补临床相关检查的空缺；可定量测量原先某些只能定性的指标；还可个性化修改检查参数，扩大运用范围，提高测量精度。然而，正如前文所提及的，在临床工作中人们对于视觉功能仍然普遍存在着认识不充分、检查不规范以及过度治疗等问题，导致许多双眼视觉功能异常的漏诊、误诊以及不恰当治疗等。虽然笔者对视觉功能临床检测的规范化进行了总结并提出了相关指导建议，但是目前对于视觉功能检查的研究还不够深入，缺乏从循证医学的角度进行有效的评价和判断。很多相关检查的认识和选择只能依赖于国外临床经验的总结。因此，开展更广泛和更深入的视觉功能研究刻不容缓。大量临床研究的结果可以进一步指导临床双眼视觉功能检测方法的选择和应用，指导视功能诊疗的进一步完善和规范，并促进视功能领域的持续快速发展。