文章源自《欧洲时代》 作者：Dermot McGrath
从首次引入LASIK手术进入临床至今，其已经通过数十年临床研究和技术创新的评估和改进。作为世界上最流行的选择性手术之一，同时也是最安全的手术之一，LASIK手术依旧主导全球屈光手术市场。
LASIK手术自创始至今已有大量的患者接受此种手术，单就美国估计就有1700万，开展早期的手术并发症略高不足为奇。
2008年Kerry Solomon等医生对13个国家的19篇研究进行meta分析，统计自1995年到2003年接受LASIK手术的2198名患者，结果显示，即使LASIK手术后患者总体有较高的满意度（约95.4%），但是余下的4.6%患者仍相当于一个规模庞大、经常吵闹的不满群体。
所有的屈光手术医生应该都很熟悉那些导致患者不满的并发症：角膜膨隆。干眼症、上皮植入、纽扣瓣、游离瓣、夜视力问题、光晕、眩光、回退、偏心切削、畏光、炎症、感染构成了此种手术典型的、但远不够详细的常见并发症。
然而，这一些并发症是手术开展的早期更多？还是一直延续至今仍然很常见？模糊的概念往往让患者疑虑而却步不前。其实，许多并发症会在手术后6个月左右自然消退或经过再次治疗得到妥善解决，一些术后有抱怨的患者经过一年的随访观察，将从手术医师的视线中消失。在过去的几年里，我没有看到往年那么多的不满意患者，或许是我们手术医师的技术更加精湛了，或许是随着技术的不断进步而消失在萌芽状态。或者两者都有吧。
技术进步
屈光手术医师的一致共识是激光技术的进步使得病人的筛查更加严格，无疑使近年来LASIK手术并发症大大减少。
意大利米兰Carones眼科中心医学主任及联合创始人Francesco Carones医生说：“过去的几年中，因为技术的改进，手术的确有很大的进步，更好的术前诊断以及更精确的手术患者筛选：角膜前后表面高度、角膜厚度、甚至家族史有助于避免并发症，比如：LASIK手术后的角膜膨隆。”
Carones医生认为，飞秒激光技术的引入在减少角膜瓣相关并发症和预防角膜膨隆方面起了非常关键的作用。
“更薄的角膜瓣以及飞秒激光制瓣厚度的可预测性，无疑降低了LASIK手术后角膜膨隆的几率。自从2006年放弃使用机械角膜刀转换为飞秒激光，我还未发现一例术后角膜膨隆的患者，虽然术中角膜厚度测量在这方面同样有所帮助，但是它的优势既有心理效果又有现实效果，因为我们通常会发现角膜瓣厚度与预期的效果偏差很小。”Carones医生对《欧洲时代》如是说。
德国曼海姆FreeVis LASIK中心医疗主任Michael Knorz医生同样强调，相对于第一代激光设备，现在的准分子激光技术有了极大的提高，具有更加精确的切削计算公式。
“现代激光或多或少都使用波前引导或者非球面切削。手术医师也越来越明白不能单纯为了节约角膜组织而减少光学区面积，因而足够大的光学区以至于能提供更好的视觉质量，这无疑提高了术后的视觉质量。”Michael Knorz医生说。
Michael Knorz医生也强调了近年来挑战高度近视或者远视眼准分子激光切削极限的沉痛教训。
“关于病人的选择，我们已经了解很多高度屈光不正患者，经过了准分子激光治疗之后视觉质量很差，因而我们已不再使用LASIK治疗此类患者。”他说。
L&D医院和西部眼科医院角膜和屈光手术医生Allon Barsam MA也同意，严格的术前筛查在降低LASIK并发症方面具有至关重要的作用。
“我们现在有更好的角膜成像技术，可以很好地检测角膜膨隆和顿挫型圆锥角膜，还能更精确地解释角膜地形图数据，筛除疑似病例”他说。个性化患者因素，比如：年轻、剩余角膜基质床、角膜厚度等也大大改善了术后效果，并有助于减少术后并发症的风险，Allon Barsam MA医生补充到。
角膜瓣并发症正在消失
除了降低术后角膜膨隆的风险外，传统角膜瓣相关的并发症，比如：游离瓣、钮扣瓣、不完全瓣、角膜瓣皱褶、角膜瓣移位，自从引进了飞秒激光之后都已消失殆尽，Barsam医生补充说。
“这些并发症对于一位训练有素、经验丰富、技术娴熟的飞秒激光医生来说，目前已经十分罕见。”
尽管机械角膜刀已经有了显著地改善，但是仍然逃离不了与角膜瓣相关的并发症，印度陈奈Dr Agarwal's Group眼科医院和眼科研究中心主任Amar Agarwal医生指出。
“相对于LASIK初期，现在的微型角膜刀精确性与安全性已经大幅度提高，角膜刀制作角膜瓣的并发症已经很少出现，但是很少并不代表没有！与角膜刀的偶发因素相比，飞秒激光绝对是最好的。”
干眼症仍然是一个问题
常年干眼症的问题是LASIK手术后另外一种麻烦，无论是角膜刀制瓣还是飞秒激光制瓣，都会面临术后干眼症的问题。
美国密歇根州亨利福特健康系统屈光部主任Howard M Neff医生说：“我觉得干眼症才是LASIK手术后最常见的并发症，其他的并发症随着技术进步则是非常罕见的，干眼症才是我们更加需要关注的。对于许多患者来说，这种问题通常在LASIK手术后治疗几个月得到缓解，但是我着实看到一小部分患者干眼症持续存在，而且一直抱怨数年。”
Neff医生说，为了阻止潜在的干眼症问题，他术前会密切关注患者的；泪膜与眼表情况，如果患者术前存在干眼症问题，他就会在术前4-6周局部滴用环孢素A眼药水。
美国Wills眼科研究所的研究也证实了干眼症问题的普遍性，19%的术后患者有类似抱怨，这些人会有持续性干眼的不快。
Rapuano医生认为：“尽管干眼症问题一直存在，但是情况自2008年以来已经有了明显的改善。我认为手术医生目前更加了解干眼症是一个问题，我们也在更加严格地筛选患者。我们术前也更加认真地告知患者术后干眼的可能性。此外，我认为无论术前还是术后都应该更积极地使用环孢素A、泪点栓塞等治疗这些患者。”
虽然表面切削模式相对于LASIK手术来说一直被认为不太可能诱发干眼，但Carones医生说，他未发现PRK、LASEK手术和LASIK手术之间有何显著地区别。
干眼症问题更多的与角膜表层神经敏感度下降有关，以前很多人认为是角膜瓣的切割导致神经敏感度下降，其实更多的是与准分子激光相关。这个问题已经提升到如此高度，是因为LASIK手术量日益庞大，特别是在美国与欧洲，每位患者都将干眼症问题归咎于LASIK，但是当我们看到表面切削手术后仍然有干眼症的时候，我们会发现其实制作角膜瓣不是干眼症的关键。
视觉质量
另外一种关于LASIK手术的问题是视觉质量，特别是对于那些使用早期版本的准分子激光接受治疗的患者，常为夜间视力困难、眩光、光晕而烦恼。这个问题在荷兰马斯特里赫特教学医院2005年所做的的研究中有所反应，比如：33.8%的术后患者感觉夜间视力不如白天清晰，或者甚至比术前的夜间视力还要差。此项研究的共同第一作者Rudy Nuijts医生通过7年的持续性研究认为：由于技术的进步，这个比例已经明显地减少了。
那个时候，激光对角膜组织切削方面有很大的局限，特别是对一些老式的准分子激光机不能扩大光学区面积，那就意味着当我们给患者进行一定屈光度矫正时，我们不得不限制光学区的大小，以更深入角膜，这是必要的权衡：根据患者夜间环境中瞳孔直径缩小光学区直径。我相信这是我们当时一致认为患者抱怨夜视力差的原因之一。
Nuijts医生认为：飞秒激光所做的角膜瓣更薄，在矫正高度近视方面无疑有所帮助。
他说：“通过飞秒激光，我们可以制作更薄的角膜瓣，这样可以留下更厚的角膜基质层，进而能使我们将切削区域扩大到周边角膜。另外一项改进是切削区计算公式的修正，使我们能够在更大的光学区进行切削，改善术后视觉质量。”
Nuijts医生还认为：为了避免感光现象的风险，应该根据患者瞳孔直径大小保守取值。“我认为有些术后眩光、光晕的问题，实质上是因为一些手术医师超越手术上限了，我依然认为，你必须注重夜间环境下的瞳孔直径大小，即使一些医生很乐意治疗8.0毫米瞳孔直径的患者，我更加倾向于保守一些在极限范围以内，因为根据我的经验，这可能会导致术后视觉质量问题。”
未来趋势
展望未来，屈光手术医生们说，不断进步的技术将继续提高术前的诊断质量与标准，他们有信心将影响患者术后视觉质量的并发症降到最低。
最终，这将意味着更快、更安全的激光器，具有更多的诊断性能以及设备之间更大的兼容性。
Barsam医生说：“每一种准分子激光与飞秒激光系统都有其卖点，所有的公司都根据其特定的功能销售他们的激光器。”他希望能够看到一种单一的系统，能够将现有的各种机器型号的优点融为一体。
Neff医生说，如果他操作的激光器有虹膜定位功能将再好不过了。“目前的虹膜定位系统工作时的效果还是很棒的，但是也有大概5%的患者不能完成虹膜定位。如果它能够比目前的状况成功率更高一点，那将再好不过了。”
Agarwal医生说，最首要的任务是提高波前像差技术的可靠性。“我真正希望的是，能够有一种更好的波前像差仪，可以诊断任何微量的像差，并且可以使用准分子激光机纠正和治疗。如果这些像差仪可以和准分子激光机实现无缝连接，它将使我们能够更好地微调视觉质量。”
Carones医生说，他也希望能够看到一种能够执行所有关键步骤的激光平台，而且和各种一般屈光手术操作技术有更大的兼容性。
对未来发展而言，Knorz教授说，在未来的几年里创新的步伐没有放缓的迹象。“我希望能够看到新的制作角膜瓣的激光器，正如德国Schwind（博主注：视明公司）公司研发的纳秒激光，这种方法着实令人兴奋。我们也将看到多功能一体机的进一步发展，比如：Bausch&Lomb/Technolas VICTUS和爱尔康公司的LenSx系统，这些平台能够制瓣、AK切削，以及施行白内障手术。”
Knorz教授说，改进的眼球跟踪和虹膜定位系统深受屈光手术医生的欢迎。“我们真的需要重视眼球的倾斜与旋转问题，以及确保激光治疗是在准确的平面进行。”
随着技术的日趋精细，一些手术医师认为，屈光手术的危险性将主要转向机械操作方面，手术技巧将屈居机械驱动的自动化。
但是Agarwal医生认为，手术医师应该欢迎而不是抵制技术的更新，不要不敢跟随这种变化的趋势。
他总结道：“我认为手术技术仍然是未来屈光手术和白内障手术的核心，尽管所有操作都趋向于自动化。或许你有世界上最先进的机器，但是如果操作医生不知道他/她在做什么的话，那将和操作陈旧的机器没有什么两样。他们应该能够根据自己的经验来分析病人的情况和个性化需求，衡量诸多因素决定最佳的治疗方案。机器当然对医生有所帮助，但是我们必须事先帮助病人做好选择，每次我更加倾向于选择手术医生，而不是机器。”