贾亚丁 山西
眼科的玻璃体手术是医学界最早期的微创手术之一，我们现在所提的微创玻璃体手术（Micro-invasive Vitrectomy Surgery，MIVS）特指现代微创玻璃体手术。它包括；小切口无缝线、套管（Trocar）的使用、非接触、广角全视网膜镜、广角照明、高速、新型玻璃体切割头、眼内压控制、双手操作、前后节联合手术、术中药物辅助等。与传统的玻璃体切除手术相比，MIVS技巧上有了革命性的变化，达到了对结膜、巩膜干扰小、玻璃体不易嵌顿、前部增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）相对少、手术创伤更小、手术时间缩短、手术容易控制、手术更加安全以及使患者更加舒适的目的。由于篇幅和涉及的内容较多，本文仅就微创玻璃体手术的切口和与此有关的手术并发症的防范经验与读者共享。
穿刺套管（Trocar）的安放：无论23G还是25G手术，由于经结膜的巩膜切口无缝线，手术的创伤得以减少，小的穿刺口和Trocar的应用减少了对周边视网膜的牵引并增加了手术操作的安全性。无缝线并不仅仅使患者术后感觉舒适，而且缩短了手术时间。由于无缝线术后穿刺口容易渗漏导致低眼压，且有增加感染的风险，所以在手术中如何制作密闭微创的切口是一个非常重要的手术环节。
经结膜巩膜切口：巩膜最好选用阶梯式切口，发生术后切口渗漏、低眼压相对少，穿入巩膜的角度至少小于30°，在巩膜中潜行一定长度，再垂直进入眼内。潜行的长度因眼而不同，高度近视眼的巩膜较薄潜行长度短，易渗漏。置入套管后眼内器械的操作可能扰动巩膜切口的内层组织，导致切口闭合不佳。选择穿刺口的位置也很重要，上方两个巩膜口距离太近时，在处理12点死角处的玻璃体器械对巩膜切口的内口牵引干扰大，也不方便对前部周边玻璃体的切除，操作难度加大，结束时切口不易密闭，所以颞上和鼻上的切口位置尽量选择距离大于120°。
关于切口渗漏：尽管可以采取不同的技巧来闭合巩膜结膜切口，但还是有一些患者手术后发生临床上不易察觉的切口渗漏，造成术后低眼压，这种渗漏可能在手术结束移除开睑器或包盖眼的同时就已发生。而手术后持续的低眼压可能是严重的并发症发生的预兆，如：脉络膜引流和眼内炎的风险。低眼压时眨眼，眼内的负压使眼球表面的微生物经闭合不好的切口进入眼内，很可能是引起术后眼内炎的风险原因之一。切口中嵌顿的玻璃体也是微生物进入眼内的一个因素。患者术中、术前的某些眼部情况容易引发手术后低眼压和切口渗漏，应该引起术者的足够重视，如：高度近视眼、玻璃体切除术后的眼，取油的眼、单纯玻璃体切除无填充气体和硅油的眼、单纯23G玻璃体切除的手术、拔管时对眼压控制不好的眼以及做巩膜切口时没有特殊关注的眼。
拔管时的要点：拔管时眼压不能高，手术中应尽量少扰动巩膜的内切口，拔管时要将眼压调至正常，不要把套管和芯内的器械一同拔出，先拔出套管，再拔出切口内的眼内器械，套管芯内的器械拔出后要用硬的、钝尖性器械（闭合的镊子头，或闭合的持针器头）抵压切口处5~10秒，让巩膜穿刺口处的巩膜纤维恢复弹性记忆，这种方法可以很好地预防切口玻璃体的嵌顿、利于切口线性闭合。拔出套管后切口处会有渗血现象，可以在拔管前切口部点滴缩血管药物（如：去甲肾上腺素）预防切口结膜下出血，如果手术结束时看到巩膜切口渗漏，可以对伤口持续按摩，如仍然渗漏则最好使用缝线闭合切口。手术中尽量采用眼内气体填充和硅油填充也是预防术后低眼压的好方法，因为这两种物质的表面张力比水大，不容易从小的线性伤口中溢出，不易发生手术后低眼压。如果确实发生手术后低眼压，而且确定是由巩膜切口闭合不良造成，一般密切观察3~5天即可恢复正常，如果一周后仍然眼压低，则即便没有感染征象也要进手术室对巩膜切口进行缝合。为预防感染，结膜囊一定要滴用抗生素并要避开三个巩膜切口在结膜下注射抗生素。
我们在这里提倡微创手术，但绝不是一味盲目追求小切口微创手术，在一些情况下微创无法满足临床所有患者，如眼内异物、晶状体超声粉碎、复杂的玻璃体手术、乳化严重的硅油眼。总之，MIVS具有创伤小、高效率，手术安全、术后反应轻、恢复快且并发症少等优点，随着科学技术的发展，特别是手术器械的不断改善和酶辅助技术的发展，MIVS将日益成熟，代表了玻璃体视网膜手术发展总的趋势。