王菲芙 译 中华眼视光学与视觉科学
【编者按】黑色素瘤是一种侵袭性肿瘤，是死亡率最高的皮肤肿瘤。在欧洲，皮肤黑色素瘤是发病率最高的肿瘤，每年有超过100,000人发病。因此，目前对来自转移性黑色素瘤患者的角膜移植供体没有特殊限制，欧洲眼库和美国眼库均接受活动期恶性肿瘤的角膜供体（除白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、视网膜母细胞瘤及眼前段肿瘤外）。Marino Campanelli等人在2013年10月的《Cornea》上报道了一例来自皮肤黑色素瘤患者的角膜，本来适合角膜移植，但免疫组化检查结果异常的病例。
病例1
患者，男，66岁，因右肩部皮肤黑色素瘤转移至淋巴结、肺部、肝脏及脑组织而死亡。该患者是一名角膜捐献志愿者，其眼部无异常表现。原发性转移性肿瘤分级IV级，Breslow厚度为2.2mm，TNM分级为pT3b。苏木精伊红染色（HE染色）肿瘤切片示溃疡形成，见色素上皮细胞，细胞有丝分裂率为6个/mm2。
裂隙灯检查示角膜组织无特殊表现及新生血管形成。根据眼库的标准，该角膜供体在患者血清检查、组织微生物分析、角膜透明、透明区直径及内皮细胞密度方面均符合移植标准。然而，考虑到患者有转移性肿瘤伴有巩膜黑变病，医生们对角膜供体进行了进一步检查。对角膜旁中心、角膜缘及巩膜组织均进行组织切片检查（见图4A、B）。报道者将这些组织标本均浸泡在10％福尔马林缓冲液中，并包埋在石蜡中，最后制作成3mm厚的标准HE染色切片。
来自角巩膜缘的旁中心无血管切片（见图4A、B）示高密度的纤维组织，许多裂隙状结构（见图4C、D）中包含非典型细胞（大核仁、大细胞核、胞浆染色）（见图4E）。这些病灶也见于角巩膜缘基质以及巩膜血管部的切片，但在中央部组织切片中未发现病灶。报道者对标本进行了S100、Melan-A和HMB45 蛋白等3种人类特异性抗体的免疫组化分析（3,39—二氨基联苯胺作为色原体）。结果是病灶的黑色素特异性抗体S100阳性，特异性恶性转化标记HMB45、Melan-A阳性。因此，裂隙结构中聚集的细胞被认为是肿瘤组织的黑色素细胞。另外，在裂隙结构的边缘血管内皮标记-CD34阳性，提示血管组织沿CD34+内皮细胞生长，组织切片结构及血管结构的小口径均提示新生血管侵入。结合角膜供体的病史，报道者认为供体的角膜无血管区、角巩膜缘区及巩膜区均有转移的肿瘤细胞，并且是经血液途径转移。报道者回顾了眼库的病例，其中有13例（占0.35%，眼库共15,042例角膜）角膜来源于转移性皮肤色素瘤捐献者，接受这13例角膜移植的患者中，有7例患者接受随访，在36个月的随访过程中，均未发生癌症。
讨论
皮肤色素瘤转移至眼部非常少见，即使发生眼部转移也见于脉络膜、视网膜和玻璃体，但发生眼前段转移，特别于结膜、前房尤其罕见。该病例是第一例报道的皮肤色素细胞瘤转移至无血管的角膜、角巩膜缘基质的病例。此前有报道过的唯一一例角巩膜缘转移癌是由胆管癌来源的。
该病例提示对转移性色素瘤患者来源的角膜供体需多加注意。尽管长期研究显示接受来自活动期转移性癌症的角膜供体移植的病例，术后发生癌症的概率非常低，并且通过供体-受体途径传播癌症的概率很低，但仍有关于接受器官移植后的患者发生癌症的报道。
提供安全的移植组织是眼库的主要目标之一，因此实施预防措施避免使用癌症转移的组织可能是一项有效措施。该病例的角膜供体除了来源于癌症患者，其他情况均符合角膜移植的所有标准，这提示有必要对来自转移性恶性肿瘤患者的角膜供体设立标准。眼库需排除眼前节有癌症转移的供体。报道者认为，对癌症来源的供体需进行免疫组化分析。但免疫组化分析会破坏组织，因此不可作为初筛供体时的检查，另外它既昂贵且费时。
随着皮肤黑色素瘤发生率的增加，未来将会有更多发现眼前节肿瘤转移的病人，因此对来源于该类患者的角膜供体需加以注意。