真菌性角膜炎的临床表现

    真菌性角膜炎的临床表现，真菌性角膜炎（fungal keratiti）是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变。随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用以及对本病的认识和诊断水平的提高，其发病率不断增高。
    【病原学】 真菌性角膜炎在热带、亚热带地区发病率高，有超过105种真菌可引起眼部感染，但主要是镰孢属、弯孢属、曲霉属和念珠菌属四大类（表8－4），前三种属丝状真菌，丝状真菌引起角膜感染多见于农民或户外工作人群，其工作生活环境多潮湿，外伤是最主要的诱因，其它诱因包括长期使用激素/抗生素造成眼表免疫环境改变或菌群失调，过敏性结膜炎，配戴接触镜。念珠菌属酵母菌，此型感染多继发于已有眼表疾病（干眼，眼睑闭合不全，病毒性角膜炎）或全身免疫力低下者（糖尿病，免疫抑制）。世界各地区之间致病真菌属存在较大差异，印度等地曲霉菌属是主要致病真菌，而在北美地区白色念珠菌是主要致病菌。我国的首位致病真菌已从曲霉菌属替换为镰孢菌属，其原因是农药和化肥的广泛使用，导致土壤中对镰孢菌属起拮抗作用的假单糖皮质激素菌属减少，从而镰刀菌大量滋生。

                               表8－4 眼部常见致病真菌
透明丝状真菌                              暗色孢科丝状真菌               酵母菌
镰孢属（茄病镰刀菌尖孢镰刀菌）           弯孢属（月状弯孢霉菌）       念珠菌属（白色念珠菌）
曲霉属（烟曲霉菌）
放线菌属
青霉属（桔青霉菌）
支顶孢属

    【临床表现】 多有植物性角膜外伤史（例如树枝、甘蔗叶、稻草）或长期用激素和抗生素病史。起病缓慢，亚急性经过，刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有胶原溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环（图8-5）。有时在角膜感染灶旁可见伪足或卫星样浸润灶，角膜后可有斑块状沉着物。前房积脓呈灰白色，粘稠或呈糊状。除了以上共同特征外，部分菌属引起的角膜感染有一定特征性。茄病镰刀菌性角膜炎病程进展迅速，病情严重，易向角膜深部组织浸润，数周内引起角膜穿孔及恶性青光眼等严重并发症。曲霉菌属症状及进展速度较茄病镰刀菌慢，药物治疗效果较好。弯孢属角膜感染特点为局限于浅基质层的羽毛状浸润，进展缓慢，对纳它霉素治疗反应较好，多能治愈，角膜穿孔等并发病发生率低。
    丝状真菌穿透性强，菌丝能穿过深层基质侵犯角膜后弹力层，甚至进入前房侵犯虹膜和眼内组织，一旦进入前房，病情则变得极难控制，其常见病变部位在后房，局限于虹膜与晶状体之间的后房周边部，形成顽固的真菌性虹膜炎及瞳孔膜闭，可继发青光眼。此外，可导致并发性白内障及真菌性眼内炎。