准分子激光屈光手术是科技进步的结晶，造福了广大近视患者。但是其对眼球的影响也逐渐被认识。要讨论与青光眼的关系，首先让我们复习一下开角型青光眼。
POAG早期不影响视力，没有自觉症状，只有视野损害得非常严重，患者才有所感觉。从发生到到失明，一般为10-20年病程，其发生的高危人群包括近视、特别是高度近视。
虽然POAG的眼压升高并不是指每时每刻都高，但当眼压>21mmHg时，无疑能提高我们对青光眼的警惕性，容易帮助我们诊断。
正常眼压性青光眼NTG患者中近视患者比较多见。
我想先从我们的一组病例说起：
值得注意的诊断青光眼时的年龄比较偏大，40多岁的不少，平均为31岁，手术至青光眼诊断间隔比较长，术后1.5个月发现的那例估计术前就存在青光眼。大部分是高度近视眼患者。手术方式是根据患者自述的，大部分患者术前没有病例和资料，只能靠回忆和口述。有的患者去原来手术的医院查找术前资料，大部分找不到了，这是非常遗憾的。
患者被发现有青光眼的就诊原因的60%是体检常规复查、或者眼干涩而就诊发现的；37%是因为视物模糊就诊，1例为青光眼合并CRVO, 这些多为中晚期病人。所以除非术后随访、或定期体检，临床上不易在疾病早期发现此类青光眼。
发现时往往中期以后。
该病不易被发现的原因之一，是因为高度近视本身，与准分子术无关。大家可能都有选择的体会，有时判别其杯盘比的大小很不容易，更不用说观察神经纤维层缺损了。以上这2张照片的杯盘比多大呢？
大家可能都有这样的体会
c/D已经达到0.9！能看见视网膜神经纤维层缺损吗？很困难！
原因之二，也与准分子术无关，高度近视本身也会引起视野缺损。以上这个患者虽然下方的视野缺损是青光眼性的，但是上方视野的缺损有两种可能：青光眼以及高度近视引起的视盘颞下方的脉络膜视网膜变薄，两者难以区分。
原因之三，是与准分子手术有关了。本组病例中虽然有27%的人眼压高，这是他们被发现青光眼的原因，但我相信更多眼压不高的青光眼并未被发现。
让我们来看第二个病例，这是10多年前在我原来工作的医院时的病人。
这是当时手术前的病历记载
请注意只测了1次眼压，NCT为22.7mmHg。
这是手术前Octopus视野结果。
尽管视网膜神经纤维层缺损（NFLD）观察不清楚，但是可以看到双眼视盘颞上方盘沿组织不规则丢失，特别是左眼完全消失。
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双眼视野出现与视盘改变想符合的下方旁中心暗点，左眼已经漫及中央，故视力下降。
这也是他就诊的原因。
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让我们回过头去看，术前左眼的视野图表明青光眼可能术前就存在了（很遗憾术前没有留下眼底照片），只不过因为当时眼压20.7，未引起手术医生的足够重视，没有进行进一步的排查，没能拍出眼底照片以及进行之后反复的视野视野眼压确认诊断。准分子术可能使这个病例的青光眼进展加快了（也许是术后激素的使用）。
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这个病人居住在交通不便的农村，随访在当时非常困难，治疗也很棘手。药物降眼压显然未能控制青光眼的的病情，当时前列腺素类眼药水尚未普及。
准分子术后的青光眼早期诊断困难，临床上有哪些诊断要点呢？
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准分子术后青光眼最重要的诊断要点，就是不放过每个人的眼底，排除高度近视的干扰，发现视盘沿和视网膜神经纤维层缺损，这也是青光眼诊断的核心。眼底照相很基本很重要！
上面这2张照片大家发现什么了吗？请仔细观察下面这2张照片，能发现什么体征吗？过会儿我们再说答案。
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当然，OCT还包括视盘的分析的程序，和黄斑节细胞复合体的检测，但是视网膜神经纤维层是最常用的方法
OCT的结果必须结合眼底情况来分析，OCT等只能提供信息帮助我们诊断，提高我们的诊断信心，但是不是诊断青光眼的唯一依据。
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仔细观察视野缺损的部位，是与盘沿和神经纤维层缺损的部位相符呢？还是与眼底萎缩灶的部位相符？
以下是本组病例的视野缺损情况。
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尽管大多数患者的眼压不高，但是眼压的信息还是很重要的，需要与术前的眼压值进行比较。
这里又牵涉到术前的资料很重要
准分子术本身是否会引起青光眼，目前尚没有文献报告。
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让我们再来看一个病例。
看病例之前让我们总结一下这青光眼的类型。。。
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准分子术本身是否会引起青光眼，目前尚没有文献报告。
让我们来看下一个病例：
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吴：这个眼底之前大家依据看过，大家看到了什么阳性体征？
梁刚 ：上方切迹样改变，右眼更为明显
祁勇军：上下盘沿完全丢失。
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吴：还有上面这2张照片，还有呢？郝晓军：右上左下的盘沿消失，右下可疑碟状改变 ，血管屈膝，PPA ，右上左下的RNFL缺损似乎明显一些 ，右下也有
吴：存在双眼上下盘沿严重不规则缺损、还有，颞上和颞下视网膜神经纤维层缺损NFLD，没错，郝帅，血管移位、大的视盘旁脉络膜萎缩
其实豹纹状眼底神经纤维层不容易观察下一步该做什么检查。
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当然是需要进一步查视野了
第一次视野就显示了与眼底青光眼改变相符合的缺损。
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对于非准分子术后的患者，诊断POAG之前必须检查房角镜，但鉴于对准分子术后角膜损伤的顾虑，不建议房角镜检查。根据前房深浅，必要时前节OCT大致估计房角状况。
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治疗的难点，主要是治疗的重要标杆——眼压，不靠谱了。另外，激光小梁成形术SLT也不适合（不能用激光房角镜）。
视野进展的判断是治疗判断的指标，但有时其杂着高度近视眼底的问题，也不太容易。
只有1例因眼压实在太高施行了手术，短期内效果还行，后来失访。
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虽然眼压控制良好的开角型青光眼和高眼压症不是准分子术的绝对禁忌症，但若术后不能应对高难度的青光眼治疗的话，建议暂时不要对青光眼贺高眼压症患者施行准分子术。
希望各位牢记以下这张幻灯的内容：
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最后以思考题的形式来为本堂课做一总结。
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讨论：
祁勇军：准分子术后的青光眼与准分子术后的白内障一样存在测量不准确的问题！
郝晓军：
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1，左眼视野逐渐改善？2，左眼累及中心固视，未查中心10度？3，前房角镜应该查，诸如房角有无后退、小梁色素，如何避免伤及角膜瓣？4，术前视盘立体照相是否应该纳入常规；5，如果必须MMC，对角膜瓣有无影响 （以上图片）
吴玲玲：应该考虑为视野的波动，患者有学习因素。应该补充10度视野。
钟华：同意吴教授，左眼视野应有学习效应，而不是明显改善。这个患者10-2的检查我觉得倒不是很必要，24-2已经能反映出来～ 周利晓：谢谢吴教授：准分子术后三月也不能进行房角镜检查吗？应该不会对角膜瓣产生损害吧！
郝晓军：如果是用耦合剂的前房角镜，其负压的确是个顾虑
祁勇军：对于RPK或LASEK术后的使用房角镜应该没有什么问题吧？
吴玲玲：房角镜检查我有所顾虑，我想请教准分子专家，术后行房角镜可行吗？
钟华：用四面房角镜，减少对角膜的影响，应该在必要的时候可以用，我给LASIK术后患者看过，对角膜瓣没什么影响，可供参考
祁勇军： 对，四面房角镜减少转动，只要不用高粘耦合剂，其负压对角膜没有影响
郝晓军：四面房角镜也有要用耦合剂的，我现在有一个就这样的
钟华：我们用卡波姆或者直接氯水
梁刚：请教吴教授：准分子术后眼压有修正公式吗？您的经验？
吴玲玲 ：目前尚没有矫正公示来去除角膜影响。没有准分子术的，以540CCT为参考，每偏差70微米，眼压过高或过低评价5mmHg，但是非常粗略的。
梁刚 ：谢谢吴老师！印象中有一个粗浅的方法，每切削1D眼压大约下降0.8mmHg，不知道有依据吗？其他老师用何种方式来评价术后眼压？郝晓军：梁老师，不要纠缠眼压测量值，那仅仅是个数字，我们拿到的那个数字，仅仅是某一个时刻的眼压，如果排除其他误差的话梁刚 ： 但是我总认为术后眼压一定要低于术前才更安全。
吴玲玲 ：仔细观察眼压值的异常变化，如术后眼压测量值没有比术前明显下降，或者在正常范围的高限；甚至超过正常范围，无疑能给青光眼诊断提供非常重要的信息
蒋沁：@吴玲玲准分子激光术前的基础眼压值、视乳头照相、角膜厚度、HR丅、房角甚至视野是否很重要？
吴玲玲：术前眼底照相建议列为术前常规，准分子激光术前的基础眼压值、视乳头照相、0CT，角膜厚度、视野很重要
蒋沁 ：是的，术前就得考量！过去重视术后白内障问题，其实@吴玲玲的青光眼更需重视！
贺纯：Pentacam可以根据角膜厚度测校正眼压，准分子术后的是否同样适用？
吴玲玲：均只是估计值
刘娜 ：吴教授，眼压指压平眼压吗
吴玲玲 ： 临床Goldmann是金标准，最准确和最精密，建议推广使用。
祁勇军：请问吴教授，准分子后的青光眼患者如果需要手术，观测指标或目标眼压应该如果设定？
吴玲玲：比较困难，我建议先用药物尽可能降至lowteen, 实在降不到这个水平，密切随访视野和眼底，手术应充分评估利益和风险后才能决定。
祁勇军 ： 由于这类患者比较年轻，无论采取哪种术式，术后发生疤痕化的机会应该都比较大，应该首选哪种术式？术中使用MMC的浓度和时间如何掌握？
吴玲玲： 没错，年轻人容易手术失败。
吴玲玲： 我做的那例MMC0.02%，3分钟，非穿透。曾担心术后角膜，但后来没事。尚未进行过其它术式。
唐宁 ：是不是阀好点？
吴玲玲： 高度近视express可能比滤过安全点
刘娜 ：吴教授请教如果高度近视眼底改变与您最后考试的眼底杯盘比改变相同，但视野没有改变，包括24-2,黄蓝视野均正常，需要用药吗
吴玲玲：是准分子术后吗？
刘娜：没有手术
吴玲玲： 眼压高吗？
刘娜 ：没有超过21，但是非接触眼压计测量的
吴玲玲：可以测定眼压曲线，若眼压确实不高，可以暂时不用药观察视野等
蒋沁：准分子术后眼压测定用Goldmann压平眼压计好还是icare好些？吴玲玲 ：都可以，但是推荐使用Goldmann和DCT, 或者ORA,后两者理论上可以排除角膜的影响。ICARE原理和Goldman一样，但是精密度稍差
郝晓军：NCT一般是依赖角膜反射光来判读的，眼表在激光术后变化多多，所以。。。
邓应平 ：“准分子术后青光眼”这个说法值得商榷，这两者之间并没有直接关系，这个说法容易误导成为准分子引起的青光眼。
吴玲玲： 严格的讲应为＂准分子术后发现的青光眼＂
邓应平 ：谢谢！从某种意义上来讲，准分子术后使得部分青光眼被早期发现了，有利于保留患者的视功能。
梁刚：我们确实有患者准备手术术前查出青光眼的。
郝晓军：
