【编者按】印度新德里医学研究机构眼科研究中心PrafullaMaharana等人在2014年1 月份《Journal of Optometry and Vision Science》上报道1例既往LASIK手术史的捐赠者角膜被意外用于DALK术的病例。
病例
患者，男，18 岁，因双眼圆锥角膜来我院角膜中心就诊，主诉双眼渐进性视力下降数年。就诊时矫正视力分别为右眼指数，左眼6/18。双眼裂隙灯检查提示角膜扩张性变薄伴角膜尖端瘢痕化，伴基质Vogt条纹及Fleischer环形成。超声角膜厚度测量法测得左右眼角膜中央厚度分别为460μm 和220μm。由于无法耐受角膜接触镜，患者愿意右眼行深板层角膜移植术治疗。
手术在全身麻醉下进行，使用金刚石手术刀进行深板层角膜移植术。首先，对患者角膜中心进行标记，再使用刀片沾有龙胆紫的环钻进行直径为7.5mm的环形角膜标记。术中超声角膜厚度测量仪测量位于11点～1点位置的环形标记的角膜厚度，金刚刀放置于30μm深度的位置。中等弯曲度的手术剪从任何一边环形扩大创口至360°，再使用板层剖离器向心性地剥离板层。钻取捐献者角膜，直径>0.25mm。捐赠者的角膜后弹力层（DM） 在使用0.1ml0.06%锥虫蓝染色之后取下的。角膜移植片放置在患者的角膜移植床上，并用10-0 单丝尼龙线缝合。术后予1%醋酸氢化泼尼松滴眼液每日4次， 0.5% 盐酸莫西沙星滴眼液每日3 次及不含防腐剂的人工泪液每日4次滴眼。
术后1周，患者术眼未矫正视力为6/24，角膜曲率度数为36.4/48.6D。裂隙灯检查发现角膜植片透明、前房清晰。除了角膜深层基质植片和移植床之间的界面外，在角膜前部基质层还发现一个界面（见图7）。患者左眼行前节OCT （ASOCT）检查发现角膜中央厚度为500μm，残余角膜基质厚度为62μm，并发现2个不同的界面，一个位于基质层深部靠近后弹力层，一个位于基质层前部，离角膜表面约200μm （见图8）。因此，再次查询角膜捐赠者的眼库记录，捐赠者是一位57岁的男性，死于交通事故，仍没有任何既往眼部屈光手术史的记录。
患者被告知移植的角膜上存在一个LASIK角膜瓣的事实。由于患者没有任何症状，最终决定随访观察，而不是换掉角膜植片。
讨论
其是报道的首例既往接受LASIK的角膜被意外用于DALK 术的病例。既往研究建议使用角膜地形图和角膜厚度测量仪来为眼库筛出做过屈光手术的角膜。然而，全部都使用该方法来筛查所有的角膜是不合适的。ASOCT已被用于确认既往LASIK 术后角膜瓣界面的特征。笔者认为角膜前表面屈光力的改变是既往LASIK术的很好证据。由于角膜保存过程中角膜水肿等因素，角膜厚度图并没有很大的筛选价值。另外，ASOCT也无法发现保存的植片中的角膜瓣界面。
使用既往有LASIK术史捐赠者的角膜在移植术中存在一些问题。一些外科医生在术中出现捐赠者角膜板层断裂的情况。术后患者角膜的屈光度数以及屈光力有很大的变数，主要取决于捐赠者的角膜既往接受的是远视还是近视的LASIK手术。最重要的， 由于角膜表面LASIK角膜瓣的存在，这些患者更易受到钝挫伤的伤害。需要长期地随访观察这些患者，了解遗留既往LASIK手术的角膜在患者角膜移植床上是否安全。
记录详细的既往眼部手术史无疑是了解捐赠者是否既往接受屈光手术的最好途径。中央及周边角膜厚度的差值可能可以提供既往屈光手术的证据。根据既往及最近的文献研究，ASOCT是一个有潜力的筛查技术。眼库需要很谨慎地筛查角膜，可使用高分辨率ASOCT来发现既往LASIK 角膜瓣的界面，排除不同溶剂储存或者多次储存的影响，但是这种技术肯定会花费大量的人力物力。
如果出现使用既往LASIK术角膜植片的情况，应立即告知患者,同时也告知眼库的工作人员，这样捐赠者做过屈光手术的另一个角膜不会被错误移植到其他患者身上。如果需要更换角膜植片来补救，相比全层穿透性角膜移植术而言，DALK相对简单。在该病例中，角膜植片透明，视力尚可，所以患者选择随访观察，而不是更换角膜，需要长期对患者角膜LASIK角膜瓣的病变进行随访观察。
尽管意外使用既往LASIK 捐赠者角膜植片的病例极少， 但这样的情况有可能在术后的随访过程中被遗漏。随着越来越多人接受激光手术，临床医生在移植角膜时应该格外小心，尤其是当捐赠者是年轻人时。眼库捐赠者筛选问卷应该特别列出既往激光手术史这一条。对于高度怀疑既往屈光手术的角膜捐赠者，筛选过程应该包括常规ASOCT检查。
