点击标题下的尖峰眼科可以关注，关注后查看历史消息可以随时查看历史课件。转发本公众号内容请注明！
今天题目是《严重全身合并症白内障手术的风险评估》，这个题目覆盖的范围有些偏小，其实可以叫做严重全身合并症眼部外科手术的风险评估更恰当一些。因为白内障手术理论上应该是眼部外科手术中对全身影响最轻微的手术之一，可能对全身条件的要求并不是非常严格。但即使如此，我仍然要提醒大家，全身检查的重要性，因为我们医院曾经有过经验教训，这是后话一会儿再说。
![]()
今天就六大系统进行汇报。首先是循环系统的合并症
![]()
我们可以看到，白内障手术应该列为低度危险的手术。
![]()
我们仍然需要对患者的心脏功能进行慎重的评估。
![]()
上述的心律失常都应该请心脏科专业医生进行评估和治疗后，再行手术。
![]()
严重的瓣膜疾病也应该慎重。
给大家介绍一个心脏危险性的术前评估与处理评分标准。
![]()
![]()
![]()
当然以上并非绝对标准，还要结合临床。下面分不同心脏疾病再做描述。
临床上我们常见的一种老年患者，一到手术室血压就超高，停了手术回到病房，血压马上就降下来。对于这样的患者最好提前三天给予镇静剂。
瓣膜疾病的主要诊断还是超声心动。
对于左室射血分数低于百分之四十五的患者，要高度警惕。
对于房颤的患者，如果是陈旧的房颤，只要注意心功能。对于新得的的房颤，应该先行治疗，明确病因，再行手术。
三度房室传导阻滞或二度Ⅱ型房室传导阻滞 双束支传导阻滞 阿-斯综合征既往史及病态窦房结综合征伴有晕厥 黑朦或频繁长时间停搏者，均应在术前安装临时或永久起搏器。切记！完全性左束支传导阻滞常发生于较严重的心脏病，需加以注意。一定要检查超声心动！以上是循环系统合并症的注意事项和应对措施。
呼吸系统的合并症需要重点关注的是慢性阻塞性肺气肿。
一般的呼吸系统疾病的危险性并不高。
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
以上大家有个初步了解就可以，因为确实比较专业。以下给各位介绍肺功能测定的项目。
年龄>65岁，肥胖病人，吸烟史，心肺疾病史需要警惕。
上面这一张，是我们了解肺功能比较重要的指标。
第一秒用力呼气量FEV1是比较重要的指标。
动脉血气分析也是比较重要的指标。通常把不吸氧时PaO2<60mmHg或PaCO2>45 mmHg作为禁忌手术的界值。
当然，上面的一些指标确实过于专业，我们最好还是和呼吸科专业医生密切协作为好。
![]()
![]()
![]()
当然对于手术时间很短的白内障患者，危险没有这么大。
![]()
![]()
当然上述的血糖指标也只是相对的，估计各位专家可能都在指标以上做过手术。目前还有一项比较实用的指标糖化血红蛋白HbA1C 为标准,术前HbA1C <8.5﹪，糖化血红蛋白反应的是从检验时间开始往前3个月的平均水平，一般三个月检查一次。如果是严格一点的应该HbA1C <7.0﹪。在这我要再次强调各位应该对糖尿病的病程有充分的认识，病史越长的糖尿病患者，发生危险的可能性越大。大约是2000年左右，我院眼科发生一例白内障患者呼吸心跳骤停的情况，患者30年糖尿病，冠心病，高血压，但术前各项指标基本控制在可接受的范围，手术进行到植入人工晶状体的步骤，患者突然意识丧失，呼吸心跳骤停幸亏我院麻醉科主任，也是天津市麻醉科主委李主任，连续20个小时的不间断抢救与复苏，患者终于恢复了呼吸心跳，但仍然留下了肢体残疾。上述病例提醒我们对于长病程的糖尿病患者，如果合并有冠心病，高血压应该高度警惕，手术应该慎重选择。
![]()
![]()
降糖药的调整，最好在内分泌医生指导下进行。
![]()
![]()
对于合并糖尿病肾病的患者，特别是尿蛋白较严重的患者，也应高度关注。这些患者术后的葡萄膜反应会比较严重。下面是血液系统的合并症。
上面是一个凝血机制示意图。
我们需要了解的更多的是下面的一些指标，实际上就是平时检验的血常规和凝血因子。
对于上述指标，如果没有超过正常很多，一般手术风险不大，但是如果检验报告是危急值，就要加倍小心了！特别是对于曾经患过心肌梗死、脑梗死、肺梗塞、手术、肿瘤、DIC、感染及组织坏死，更要关注检验报告，不要忽略!
![]()
我们医院对于脑出血或脑梗塞患者，一般是恢复期超过3个月再考虑手术。
![]()
祁勇军：眼科老年人多，很多全身问题需要引起我们的关注，小心无大错。还有就是提醒各位，对于马尔海姆综合症也就是老年痴呆症患者也要高度小心，我上周做了一个患者，术中非要终止手术，最后连哄再骗才完成的手术。所以建议老年痴呆症患者要先请神经科医生会诊评估行为能力后再行手术为宜。
总之对于神经系统合并症的患者，术前应该谨慎评估其行为能力。最后是肾脏和泌尿系统合并症。
眼科手术对肾功能的影响应该不是很严重。
对于肾功能不全的患者，脱水剂特别是甘露醇的应用应该加倍小心！
GFR是肾小球滤过率。
对于肾功能衰竭的非透析患者，要加倍小心，因为轻微的损害可能都会导致患者急性肾衰竭。对于已经开始透析的患者，相对用药的风险反而减低了，但是透析时应用的抗凝剂可能会增加出血的风险，应该注意。总之，虽然我们只是进行眼科手术，但毕竟人是一个整体，关注全身合并症还是很重要的。