角膜水肿的鉴别诊断
我今天的这个题目实际上是来自平时工作所见,也是查房的病例。其实学习固然重要,但正确的思维方式更重要。
我想请问大家,有多少原因或疾病可以导致角膜水肿?
我曾经遇到两个患者,不明原因角膜水肿,大泡。
后来做白内障手术中发现下方房角有一粒沙子。他20多年前曾蹦伤过,但是眼睛没有感觉。
分享几个病例。
病例之一
这个患者如何诊断?
大泡性角膜病变应该没有疑问,但如何治疗?
如果以往我会做pkp(穿透性角膜移植)。
但是根据我的经验,我选择了内皮移植,不刮除内皮的移植。
大家可能感觉效果不好,角膜基质混浊。
随着时间的进展,角膜越来越透明了。
【这个病例的意义不在诊断,在治疗。】
说明大泡性角膜病变实际上只是损害了内皮细胞,角膜基质和上皮的病变是可逆的。
这样患者的排斥反应会降低很多。而且手术风险很小。这个患者眼轴很短,如果pkp会比较危险。
病例之二
Fuch's 内皮营养不良。
内皮移植的效果非常可靠。
前面两例都是内皮功能失代偿,都可以通过内皮移植治疗。
(我基本做不刮除内皮的内皮移植)
病例之三
这个病例的诊断?处理?
pkp术后反复排斥的病例,通过内皮移植可以恢复透明,而且排斥率明显降低。
我们长期随访的文章最近一期眼科杂志会发表。希望大家能注意这种治疗方法。国外近几年这种治疗方法也在逐渐增多。
(内皮移植不是治疗排斥,而是治疗内皮失代偿)
病例之四
这个病例前段时间我在群里讨论过,大家可能还记得。
白内障术后早期角膜水肿,讨论过后好几个大侠回去就发生了同样情况。
病例之五
白内障术后后弹力层剥脱,也不少见。
所以术后要仔细看裂隙灯。
这个患者是当地一位民营医院院长做的,他手术很熟练,但是术后就水肿,持续半个月,转来找我做内皮移植的。
我仔细看了以后发现是后弹力层剥脱,打气后很快恢复透明,说明这个院长手术很好。内皮没有损伤。
(常遇见切口附近局限性脱离需要治疗吗?
有局部剥脱的,我都是打水让其自然贴上。
如果脱离不大,可以观察,如果累及瞳孔区,应该打气恢复。
如果脱落范围较小,且不在瞳孔区,就只能不管它了。让他自行恢复。周边内皮会帮助脱水,局部水肿不会太明显。
是消毒空气。准确说是过滤空气。用过滤阀。)
病例之六
这个是术后一周,一直水肿,为什么?
这个病例也是后弹力层剥脱。
第一次打气后又脱离。
有人建议打惰性气体。
但是我感觉惰性气体不好。一是时间长,对内皮损伤太大,二是如果有问题,在长时间也顶不住。
这个患者实际上是上方切口处,后弹力层卷曲,有内翻。就像视网膜裂孔一样,不能封闭。
气体消失后水分又进入弹力膜下。
我就是把局部后弹力膜撕除了。再打气就贴好了。
(请教: 近中央区的片状后弹力层撕脱丢失引起的角膜水肿,观察多久不恢复,可以考虑内皮移植?约3~4mm直径。
如果脱落范围3mm左右,可能可以观察,如果病人能理解的话。如果周边内皮能移行,可能一个月就能看出效果,怎么也要6个月。)
病例之七
这个也是收住院等我做内皮移植的。
我当时看了有点感觉不对。
我没有给他手术,而是药物治疗。3天后视力明显提高,水肿减退。大家知道诊断了吗?
视力一天一个样,基本是这个恢复速度。
如果还不知道,再给大家看另一个病例。
病例之八
看治疗4天的图片,应该比较典型了。
是hsk内皮型。
角膜内皮炎是导致角膜水肿的常见原因之一。
对于hsk内皮炎应该引起足够重视。有些病例,如果不仔细追问病逝,其临床表现可能被误诊为大泡性角膜病变,甚至被错误手术。
因此,病史非常重要。大泡不会视力好转,只能越来越差。而内皮炎可以治疗后恢复视力。
【请问内皮炎和青睫综合征如何区别?
青睫综合征大部分没有严重水肿。同时伴有眼压高。而内皮炎则不一定眼压高。】
病例之九
这个患者不会汉语,是蒙古族,活佛。
当地医生转诊找我做内皮移植。我也特意给他准备了角膜。
但是当我到了手术台上后,发现不对。
结果,我在术中刮除上皮时发现角膜根本不水肿。
上皮刮不掉。整个前弹力层变性混浊。
所以我只把中央区的上皮前弹力层刮掉了,看术后视力是否提高。结果提高非常明显。
后来还发现,这个患者有青光眼,视杯很大。
大家仔细看术前的照片,裂隙显示根本不水肿。但是我们先入为主,认为白内障术后视力不好,当地医生也诊断为大泡,就安排了手术。
角膜内皮功能失代偿,有严格的诊断标准。
如果我们能严格按照标准检查诊断,就不会出现误诊。
所以,任何角膜水肿的患者都不能想当然的诊断,应该严格按照标准进行诊断和鉴别诊断。问病史、测厚度、共焦显微镜查内皮等等。
讨论
问: 李院长,什么情况下需要撕除脱离的后弹力层?
答:只有后弹力层混浊,有纤维化,会影响视觉质量时才需要刮除。
问:内皮有内卷时要撕除后弹力层,有什么技巧?
答:一定要看清楚卷了多少,尽量少撕除。如果看不清楚,可以先打粘弹剂展开,不能展开的就撕掉。可以用截囊针划掉,防止撕大了。粘弹剂可以帮助脱水,提供清晰视野。
问: ICE综合症药物治疗无效时内皮手术是否有风险?
答:ice分三型。如果眼压不高,可以做内皮移植。但是要小心保护晶体。
问:请问李院长,角膜内皮细胞分布密度有差别吗?
答:好问题,这个问题在30年前研究挺多,应该差不多。但是周边部好像稍多,因为内皮细胞的前体细胞位于周边部,这个需要再查一查。
问:我遇一例,术后虹膜炎症加重,很难处理,请指教
答:内皮移植术后炎症加重,可能内皮片接触虹膜了?
问:好像不是。现在炎症控制了眼压也控制了,但虹膜萎缩并领区纤维膜。
问:我想您撕除部分后弹力层那个病例不会有局部水肿,而前面蔡季平主任问的那个中央区后弹力层缺失上皮水肿,是不是和不同部位内皮密度不一有关
答:我周边撕除很少一点。因为距离瞳孔区远,对视力没有影响。
问:周边缺失也有水肿,主要是看面积,缺失区周边的内皮细胞能否爬过来补缺,补上了,水肿慢慢就退了,是不是这样,李院?
答:是的。内皮迁移范围和能力没有研究。但是人类的内皮细胞迁移很慢,等迁移到缺损去,那里可能已经纤维化了。
问: 纤维化的时间?
答: 纤维化时间没有研究啊.纤维化后局部会混浊,内皮移植时需要清理干净。
问:李院有没有做过局部内皮移植?
答: 考虑过,但不合适。我做局部撕除,然后做了大的内皮移植。因为如果局部移植,会影响视区。一般为8.5mm直径。