患者阮某，男，66岁，
主诉：右眼胀痛视朦3天。
既往史/手术史：右眼青睫综合症反复发作5年，2012年4月17日在我科行右眼白内障超声乳化摘除+人工晶体植入+小梁切除术（加MMC）。
20天前因青睫综合征再次发作在我科住院一周好转出院。
专科检查：右眼：0.15 左眼：0.6, 眼压：右眼 Tn+2 左眼14mmHg,右眼睫状充血（+），上皮滤过泡瘢痕化，角膜上皮轻度雾浊，上皮粗燥，kp（-）,房闪（+），前房中深，房角开放，瞳孔光反射稍迟缓，虹膜周切口通畅，人工晶体位正透明，后囊清，后极部视网膜未见明显渗出及出血；左眼前节及眼底未见明显异常。
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诊断：1.右眼青光眼睫狀体炎综合症
2.右眼白内障术后
3.右眼青光眼术后
治疗：
全身：地塞米松10mg静滴
醋甲唑胺+小苏打片口服
局部：典必殊、普拉洛芬、噻吗心胺、阿法根点眼，氧氟沙星眼膏包眼 qn。前房穿刺放液 qd
难点：现已住院治疗五天，目前患者眼压仍然在50mmHg左右，角膜雾浊无明显改善，前房闪辉消失。现拟再次行抗青光眼手术，手术方式如何选择？
1.小梁切除（MMC）？2.引流阀？
【讨论】
周激波
引流阀。这个患者估计反复发作葡萄膜炎，小梁功能损伤殆尽了。
缓慢放液眼压降低后，再处理，建议先口服一些维生素e，可能软化血管作用不大，安慰安慰自己。
我做过一年神经内科医生，主任经常给脑出血的患者吃维生素e。
祁勇军
角膜雾浊明显，放液后眼压迅速回升。
现在无KP，前房无闪辉，地米10mg已经五天。
周激波
就怕爆发性出血。
祁勇军
如果考虑脉暴，我倾向引流阀，毕竟相对眼球封闭，较安全。
刘保松
这个病人看照片炎症反应明显，还是应该药物控制眼压和炎症，再考虑下一步处理。
无论是引流阀还是其他方式，在炎症情况下都会造成手术后瘢痕化。是否需要加免疫抑制剂?
我建议做睫状体光凝。
黄齐斌
放液后眼压迅速回升应该是炎症反应太重。如果手术，术后反应是否会更重。
周颖明
炎症未控制做滤过还会失败。
时磊
我觉得迅速回升应该是小梁完全没功能，炎症反应目前不是已经么有了？
引流阀术后应该根据情况观察是否需要加用5-fu吧，避免失败。
陈旭
应该先控制炎症，否则手术很容易失败。
口服激素，抗病毒药物都可以。
房角镜也要看。
刘保松
从他反复发作眼压高来看，炎症看来不是主要因素，同意波教授，可能是房角功能严重退化。降眼压查房角是必要的。
崔红平
引流阀的优点是对虹膜没有刺激。
祁勇军
房角有没有新生血管。要有新生血管就要打雷珠单抗了。
陈旭
我觉得有炎性伴有眼压高，控制炎症后眼压可以下降，说明房角功能并非很差。
激素或者免疫抑制剂可以。
祁勇军
上一次住院炎症控制后眼压下降（同时用降眼压药），这一次基本无明显炎症，眼压始终在高水平，我估计房角功能已经完全更丧失。
周颖明
如果巩膜已经很薄，5-fu不安全了。
张淑锟
曾经听过晏小明的课，说是青睫跟病毒感染有关。
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郝晓军
炎症性青光眼。
表现类似PS综合症，实际上可能不是，治疗反应也是佐证。
前房穿刺，每天一次。穿刺后，注意无菌操作，看看房角哪儿出问题了。这是关键。如果房角粘连关闭，是得考虑阀门。
明天不手术。
先转换抗炎的方式，10mg的地米，逐渐减量。
局部的非甾体，坚决停！
不是我对非甾体有意见，而是说，长时间的眼压升高，上皮内皮都有很大压力，这个时候，非甾体慎用
Alcon那个地米，最好改百利特。
Alcon的激素是好，但是继发眼压升高的比例也高，这和它的剂型有关，因此，一般推荐百利特。
散瞳。
程勉征
建议阿托品加复方托品酰胺
没有比阿托品更能舒张睫状体的了
郝晓军
伐昔洛韦，上！
抗炎，还是传统的，散瞳第一，激素第二，如果疑有HSV，抗病毒并列第二。
60岁左右，首发PS综合征的，少！
如果是炎症，随着年龄的增长，炎症的频率和强度，应该递减。
PS综合征应该是这种情况。
倒是病毒，随着年龄增长带来的免疫力下降，有活动增强的可能。
程勉征
同意郝帅意见、如果病人有明显的睫状区压痛！更应散瞳！
无疼、炎症不重要警惕新生血管的问题。
周颖明
长期充血会加重小梁网引流困难，睫状上皮分泌房水增加。
陈旭
抗病毒药物我一直在ps中使用。激素药物其实也可以考虑甲强龙（静脉），美卓乐（口服），比传统的地米强的松好，水钠潴留副作用小。
必要时也可以用免疫抑制剂抗炎，效果也很好。其实免疫抑制剂并没有那么可怕。
钟华
学习了一下，ps没有手术的经验，在中山也没见到过，同意郝帅暂缓手术，百力特比典必殊强，但对非甾体平时还是用在激素控制炎症之后，没研究过他那么多副作用。
我们做前房穿刺放液是在手术室同时进行前房冲洗置换房水，对于急闭或者炎症重的高眼压比裂隙灯下单纯放液都还好。
前房冲洗一般单纯BSS可以了，当然像玻切灌注液经常加激素应该也是可以的，但我没我们一般就用BSS。
前面做过一次小梁手术，残余小梁网的功能可能不会太好，如果最终考虑手术的话，是否可以考虑express植入，损伤小反应轻，葡萄膜炎继发的我做过一些还挺好，比引流阀可能好一些。
ps抗病毒是在尖峰学习的经验不多，但我手上的包括当年余老板看过的都是炎症控制能缓解，这个没有经验要向郝帅和大家学习。
何媛
我们做过多软骨炎继发闭角青光express，收到了效果~当时也是因为炎症，IO P怎么也控制不下来，即便前房穿刺放液,1小时后眼压又回升至60以上~因为患者有全身免疫病，所以全身激素及免疫抑制剂，估计也 起到控制免疫性炎症的效果~
因病因不同，仅此参考～
滤过术后滤过道瘢痕化更快速，即便术中应用MMC，估计这类青光眼还得配合全身用药治疗原发病吧。
周颖明
是的，因为遇到过最后造成肾衰的，因为用了大量的激素，降压药，5-fu，后来停用所有的药物，睫状体萎缩了才安静。
吴玲玲
首先我想确认一下这个患者的诊断，在手术之前有否检查过房角，是否符合PS的房角正常开放的特征。
如果确实是PS，我想知道，手术后的这次眼压高的发作是否和手术前的发作情况是相似的，比如眼压、角膜、前房反应持续时间等，主要是排除白内障手术以及之后激素使用所造成的眼压升高因素，最近有无UBM的结果（再次确认房角的开放情况以及滤道的情况）。
如果确诊是PS，并且这次是和手术前的每次发作的情况相似，那么建议
1）抽血检查Torch试验，检查巨细胞V（CMV),单疱V等的IgG,IgM。新加坡的Chee 报告，临床诊断为PS的患者中，特别是华人患者，用PCR可检查出房水中CMV，用抗病毒治疗能够降低眼压，缩短病程，减少复发，所以建议。
2）用更昔洛韦凝胶每日5次，加用百力特，必要时加用口服更昔洛韦；
3）在抗病毒治疗这几天可以前房穿刺口服尼莫克斯等待起抗V药效、眼压下降，但是要注意肾功能，因为这两种药都容易伤肾，我碰见过；根据目前眼睛的炎症情况降眼压手术效果不好，最好等到眼比较安静再做效果好；
4）若以上治疗5-7天后眼压还是没有下降趋势，再考虑手术治疗首选滤泡穿刺重建加5-FU。希望以上对您有帮助。
钟华
有一点想问一下吴教授，手术首选滤过泡穿刺分离重建，在这个病例是否比较困难？完全瘢痕化的位置再做穿刺分离效果可能有限，一般这样的病例我们更多可能选择再次手术，我还是愿意选择Ex-press植入，想听听听您的意见。
吴玲玲
我们的经验是滤泡穿刺重建的手术成功率相当高，对于完全瘢痕化平坦的滤泡也完全能够成功，术后能够形成和维持良好的滤过泡，当然最好是眼睛安静时，眼睛充血时滤泡穿刺重建后滤泡再瘢痕化的概率高，不过在眼充血状态下，不管是小梁还是置管成功率都不高；而且滤泡穿刺重建术简单，快速，不重新开结膜，完全可以再再次滤过术前试行。
我现在很少进行第2次小梁切除，除非第一次的滤过内口完全长时间被虹膜或者纤维膜阻塞（短期的可以再房角镜下再疏通滤过内口后行滤泡穿刺重建）。
如果滤泡穿刺重建失败，可以考虑再次滤泡穿刺重建，或者Ahmed 阀门植入，使滤过泡远离角膜缘，可能比express术后的近角膜缘的滤泡不容易瘢痕化。
刘保松
从内路还是外路?
吴玲玲
手术是从结膜进去，外路。如果需要分离滤过内口先内路，再外路。
周颖明
做这个手术用过内窥镜吗？
吴玲玲
内路用swan-jacon直接房角镜。
祁勇军
吴教授，这个患者是我两年前的手术患者，不过我还是记得很清楚，因为他这几年一直是我在复查。开始来就诊时双眼房角开放，前房深（所有眼压有问题的患者我都会去看房角），符合PS特征；中间有半年的时间没有复查，再来时滤过泡已经完全疤痕化，无滤过泡。现在的难点是：本次炎症看起来并不明显，眼压一直不降。如果进行滤过泡分离重建，严重的疤痕化是否是手术的大障碍？
吴教授，您提出的滤过泡穿刺我也经常在门诊做，但是已经完全疤痕化且平坦的滤过泡还能穿刺吗？如何操作的？
还有，在房角镜下进行滤过口疏通没有见过，也能否讲讲？
郝晓军
1，更昔洛韦凝胶，对于内皮及前房可能存在的病毒，作用可疑
2，青光眼滤过泡失能，主要因素是筋膜，不是巩膜下。当然，能够发现有东东堵塞在內滤过口，是另外一回事。
持续高眼压的角膜，妥善保护，能够减少局部用药的，就尽量减。
刘保松
口服阿昔洛韦?
郝晓军
口服阿昔洛韦或者伐昔洛韦，没有大的区别，只是前者价钱便宜，服用次数多。
就抗病毒效果而言，实验支持伐昔洛韦，欧耶，更强。
吴玲玲
不好意思，我搞错手术时间了，我以为是2014年做的手术。我想一次滤过手术后的结膜瘢痕不会很厉害。如果确实担心滤泡瘢痕化，眼睛也不能安静。倒是可以考虑Ahmed植入。
祁勇军
现在回到我最开始的提问了，现在是手术还是保守？
吴玲玲
先保守抗病毒降眼压，不行再手术。
李绍伟
有没有查过视野？双眼？还有杯盘比？如果已经造成视神经损害，等炎症控制后还是应该做手术。反复发作的青睫综合症之类，造成视野损害了，也应该手术。
祁勇军
李院长：视野没有查，因为患者角膜一直雾浊，视力下降明显。C/D：0.6，色泽稍偏淡（与另一侧相比）。
祁勇军总结：
1.暂停手术，保守治疗；
2.查放液后房角，仔细观察问题（得有郝帅的水平才行）；
3.上抗病毒治疗（伐昔洛韦），口服Nimox；
4.停普拉洛芬，换百力特；
6.散瞳；
7.完善检查（UBM、CMV、SHV）；
8.眼球安静后考虑滤过泡穿刺+5Fu；
9.如果失效再考虑阀门
祁勇军
眼球安静是什么标准？无充血，无KP，无房闪，但眼压一直高算安静吗？
吴玲玲
对，起码结膜最好不要充血，成功率高。
郝晓军
无充血，是；无KP，不是；无房闪，是；眼压，你懂的
吴玲玲
因为是最近反复前房穿刺，所以UBM得慎重，如果一定想做，一定用新开的介质，检查摄像头严格消毒。
可以用前节OCT代替UBM。
要是所有上述治疗都没有效果，比如1周以后眼压还高，防止视神经的进一步严重损伤，就要果断降眼压手术治疗。我们经常碰见有时手术后眼压下降了，炎症也消退了，恶性螺旋上升的状况阻断了，即使 滤过泡瘢痕化眼压也不高（当然不是指病情再次发作的情况）
原来我也是这样采取手术的，但是高眼压下手术还是有很多风险的，也还是有一些病人也可能手术后很快眼压又高。近年来基于对PS认识的进步，主要就是关于CMV的证据，前述的新加坡的Chee的相关系列研究还是相当引人关注的，我在临床上对这样的病人用抗V治疗，有些达到了令人惊喜的效果，最近我就碰见1例，什么药都不能降眼压，一用更昔洛韦眼压就下来了，就不需要手术了（病人和我都特高兴），当然也有最后控制不住还是手术的。