编者按：糖皮质激素在眼科疾病中应用较为广泛，尤其是眼表疾病，如何正确合理使用糖皮质激素已成为眼表医生关注的重点。而合理使用糖皮质激素的前提就是正确诊断疾病，判断疾病的严重程度，从而选择合适的激素及用量。在2014年5月30日举行的第八届中国医师协会眼科分会（COA）爱尔康公司卫星会上，北京眼科的晏晓明教授就为什么使用、哪些病使用及如何使用糖皮质激素的问题与大家分享了相关临床经验。
眼表疾病中常见免疫反应类型
眼表的许多疾病与免疫反应相关，常见类型如下：
1.Ⅰ型超敏反应
为IgE/肥大细胞介导的血管和平滑肌反应，常见的为眼睑及结膜的疾病，尤其是过敏性的疾病，如血管神经性眼睑水肿、过敏性眼睑炎、过敏性结膜炎、春季卡他性结膜炎等。
2.Ⅱ型超敏反应
为抗体介导的细胞毒性反应，如Grave’s眼病、角膜移植排斥等。
3.Ⅲ型超敏反应（免疫复合物型）
为免疫复合物/补体介导的组织炎症，如Wegener肉芽肿，类风湿性角膜溃疡等。
4.Ⅳ型超敏反应（迟发型超敏反应）
为淋巴细胞杀伤作用和分泌细胞因子介导的浸润性炎症，如干眼、角膜移植排斥、流行性角膜炎、移植物抗宿主病、春季卡他性结膜炎等。
部分眼表疾病可能有多种免疫反应机制参与，如春季卡他性结膜炎有Ⅰ和Ⅳ型变态反应参与，而角膜移植排斥有Ⅱ和Ⅳ型变态反应参与。
可应用糖皮质激素激素的眼表疾病
卫生部对糖皮质激素类药物的临床应用有严格规定，适用糖皮质激素激素的眼表疾病主要包括以下三大类：①免疫性眼表疾病，如移植排斥、泡性角结膜炎、边缘性角膜溃疡、部分点状角膜炎、过敏性角结膜炎、中重度干眼、移植物抗宿主病等；②眼前节术后；③感染性眼表疾病。部分感染性疾病可应用糖皮质激素，但是为有条件的使用，如感染控制后的细菌性角膜炎，基质型和内皮型的病毒性角膜炎等。沙眼与包涵体性结膜炎急性期一般不用糖皮质激素激素。真菌性角膜溃疡、棘阿米巴性角膜炎、角膜病毒感染有角膜溃疡者禁用糖皮质激素。
糖皮质激素疗效的影响因素
影响糖皮质激素作用的因素主要包括药物本身抗炎特性、角膜穿透性、药物剂型及使用的赋形剂等。常用的糖皮质激素药物中，泼尼松龙与地塞米松本身抗炎作用最强，而醋酸盐类型比磷酸盐类型的糖皮质激素抗炎作用强。
糖皮质激素在眼表疾病中的用药原则
对于眼表疾病全身或局部应用糖皮质激素时必须遵循一定的原则，主要有以下三方面：依据病情的严重程度，合理选择药物的频率、浓度、疗程及停药时间。
对于轻度眼表炎症，如中重度干眼、中重度MGD、重度急性过敏性结膜炎、EKC、Thygeson角膜炎等，可选择典必殊?、氟米龙及氯替泼诺，疗程为2~4周（图1）。
图1. 双眼睑缘炎相关角结膜炎激素治疗病例
对于中度眼表炎症，如慢性过敏性角结膜炎、重度干眼（2007DEWS干眼Ⅲ-Ⅳ级）、边缘性角膜炎、硬化性角膜炎等，急性期可选择典必殊或百力特使用4周，逐渐减量，缓解期可选择氯替泼诺或氟米龙使用2～4周。
对于重度眼表炎症，如蚕食性角膜溃疡、类风湿相关性角膜溃疡、Wegener肉芽肿、眼型类天疱疮、Stevens-Johnson综合征、顽固型VKC、Ⅲ级GVHD等，急性期可选择典必殊或泼尼松龙使用4周，逐渐减量，缓解期可选择氯替泼诺或氟米龙，使用1~3个月，治疗无效或有禁忌的患者，可加用环磷酰胺、FK506（图2）。
图2. 眼型类天疱疮激素治疗病例
对于眼睑、结膜和角膜的浅层炎症，需选择渗透性较低的药物，而对于角膜深层病变、眼内炎症则需选择渗透性强的药物；
联合用药，如与免疫抑制剂联合，一般情况不建议与非甾体抗炎药联合使用，如需使用可在停用激素后再使用。
糖皮质激素使用的注意事项
由于眼表疾病的严重程度不同，在应用糖皮质激素时需遵循分级治疗的原则；在治疗过程中应全程监控眼压，一般为用药前，用药后每2周监测眼压；如应用糖皮质激素时出现严重并发症应及时停药；重症合并全身疾病的患者需重视与其他科室联合的全身疾病的治疗。
主席总结
晏晓明教授为我们阐述了在眼病疾病中为何及如何使用糖皮质激素，强调了依据适应证、病情严重程度、药物不同作用强度及渗透性合理选择药物。
来源：《国际眼科时讯》