郭文毅 尖峰眼科
随着社会的发展，人民生活水平的不断提高，人们对于生活质量的要求越来越高，因此现代青光眼治疗的目的已经从单纯保护视功能逐步上升到：在保护视功能的基础上最大限度改善患者生活质量上来。
虽然青光眼的治疗包括：降低眼压，改善血循环，保护视神经等，但至今降低眼压仍然是青光眼治疗的关键，也是目前唯一得到证实的可控制的危险因素。
但是，正像陈晓明教授说过的，兴许外星人认识的却是一开始就以治疗视神经为主要手段一样，我们的观点是否也有改变的可能？这是后话，不在今天讨论之列。
靶眼压是目前降眼压治疗中的一个重要指标，欧美等国提出的治疗策略中按初始治疗时的眼压值的水平分为三个不同靶眼压水平（具体见PPT），但这是针对初始眼压值偏低的轻度患者，而在我国多数患者都是眼压值较高的中晚期病人，因此对这些病人就需要个性化设定靶眼压，可先将眼压控制到正常范围，然后根据具体情况进一步设定更低的靶眼压。
在靶眼压设定的过程中还需要考虑初始青光眼损害程度、患者预期寿命、初始眼压值以及青光眼损害进展的速度。对于那些初始青光眼损害程度轻、患者年龄大（预期寿命较短）、初始眼压高、青光眼损害进展速度慢的患者，其靶眼压的设定可以更高，反之则应把靶眼压设定到更低。
在多项关于降眼压与视野保护关系的研究中表明，眼压降得越好，视野保护越好。
以上五个研究表明，药物治疗组患者视野损害进展比率较不治疗组有显著降低，眼压降低在12mmHg左右的患者较那些眼压较高的患者视野损害进展更少。由此说明，降低眼压对保护青光眼的视野有非常重要的作用。
欧洲青光眼指南指出：青光眼治疗方式有局部用药、激光以及手术治疗，其中药物治疗是一个常用的治疗方案，尤其对于开角型青光眼。
随着前列腺素衍生物治疗青光眼的出现，开角型青光眼药物治疗的比例越来越多。
第一类就是胆碱能拟似药，虽然曾经有过很多品种，但毛果芸香碱滴眼液是唯一沿用至今的。
毛果芸香碱滴眼液是最早应用于青光眼治疗的药物，已经有130多年历史，它的降眼压机制、药物特性以及常用浓度见PPT，临床主要用于闭角型青光眼的治疗。
在它降眼压机制中缩瞳用于闭青的治疗，而收缩睫状肌则是用于开青治疗。但这两个作用在闭青和开青治疗过程中，又互为副作用。即缩瞳在开青中是副作用，收缩睫状肌在闭青治疗中是副作用。
毛果芸香碱滴眼液的副作用以局部为主，其中调节痉挛、虹膜后粘连等较严重，因此，该药不适宜长期使用，现常作为闭角型青光眼术前临时使用或术后残余青光眼的短期使用。
开青已基本不用毛果芸香碱滴眼液。
曾有一些毛果云香硷药物的不同剂型，但目前都不太使用，国内也没有。
曾有报道认为高浓度毛果芸香碱滴眼液（如：4%）在急闭发作时频繁滴眼可能会加重虹膜的缺血萎缩，也可能引起睫状体脱离。
第二类是肾上腺素能受体阻滞剂，其中β受体阻滞剂是目前应用广泛的降眼压药。包括噻吗心安滴眼液、美开朗、贝他根、贝特舒。
噻吗心安滴眼液是第一个应用于临床的β受体阻滞剂，它的降眼压机制、药物特性、常用浓度等见PPT，由于它是抑制房水生成，因此可应用于各种青光眼。但它有两个明显缺陷：一个是入睡后无降眼压作用，另一个就是有明显耐药现象。
虽说没有儿童安全的试验证据，儿童不作为首选，但临床β受体阻滞剂仍是一个重要的儿童降眼压药，可谨慎使用。
噻吗心安滴眼液（包括所有β受体阻滞剂）的副作用以心动过缓、支气管痉挛为主，应提醒所有初次使用该类药物的患者，若已经有此类疾病的患者应该禁止使用。
噻吗心安滴眼液（包括所有β受体阻滞剂）的禁忌症也是以哮喘、心动过缓等疾病为主要。
β受体阻滞剂-美开朗作用与噻吗心安类似，但有ISA作用，可在一定程度上抑制减慢心率。
也就是说美开朗使心率下降到一定程度后又会有一个刺激心率的作用，因此不会使心率过慢，但这并不代表美开朗可以用于心动过缓的病人。
只是在老年人等心率相对较慢者中，不得不使用β受体阻滞剂时会相对安全而已。
同时美开朗有增加视网膜血流量的作用，最新研究也提示其可抑制炎症细胞产生前炎症细胞因子。
因此美开朗可能有部分保护视神经的作用，以及在急闭发展期、葡萄膜炎青光眼、青睫综合症等情况下可能更有优势，但这还需要多中心研究证实。
β受体阻滞剂-贝特舒作用较弱，但有扩张视神经血管的作用。而贝他根则是β受体阻滞剂中降眼压作用最强的。
这是一个β受体阻滞剂的总结表格。可见贝他根是降眼压作用最强，美开朗、贝特舒有扩张视神经血供作用，即有潜在视神经保护作用。
第三类是拟肾上腺素药，虽曾有较多品种，但现在只有溴莫尼定一个在临床应用。
溴莫尼定-阿法根也是通过减少房水生成来降低眼压的，但现在也认为其还有开放葡萄膜巩膜途径的作用。
溴莫尼定的副作用除眼局部刺激外，主要以嗜睡和体位性低血压较为严重。
对那些高危职业病人要尤其注意，比如塔吊工人、驾驶员等，严重嗜睡可能会导致危险。
而对老年人，体位性低血压可能会有危险，应提醒患者改变体位（如由卧位到坐位，或由坐位到卧位）时动作要缓慢等。
溴莫尼定的禁忌症以直立性低血压、严重肝脏疾病为主。
最近有一个关于溴莫尼定在正常眼压性青光眼的研究。
这是研究的基本资料。
研究的入选、分组以及治疗方案等。
随访情况。
视野进展情况：可见溴莫尼定组视野损害进展比率明显比噻吗心安组要低。提示溴莫尼定可能除了降眼压外还有保护视神经的作用。
第四类是碳酸酐酶抑制剂-布林佐胺，也是通过减少房水生成来降低眼压，但它降眼压幅度较小，副作用除局部刺激外，口苦是其特殊的副作用。
因为它也是减少房水生成，因此所有类型青光眼都可以使用。
第五类是前列腺素衍生物，主要通过增加葡萄膜巩膜途径降低眼压，目前国内市场主要是拉坦前列素滴眼液，曲伏前列素滴眼液和贝美前列素滴眼液，主要应用于开青。
目前也有研究显示其有增加小梁网途径房水引流作用，还有待进一步证实。
由于葡萄膜巩膜途径为非压力依赖性，比常规小梁途径有更低的压力，因此更易降低眼压。
研究显示，前列腺素衍生物降压作用可超过24小时，夜间也能降低眼压。
其降压有效率明显高于β受体阻滞剂。
研究显示其降压有效性至少可维持3到5年。
像马来松运动员一样耐力持久。
有研究显示眼压的波动加重视神经损害的进展。
使我们的视神经就像悬在悬崖上，随时可能掉下去。
日间眼压波动小的病人视野损害进展就较少，反之就大。
眼压波动值在5mmHg左右的病人其5年内视野损害进展的相对危险是3mmHg左右的病人的5倍多。
而前列腺素衍生物是目前认为控制24小时眼压最有效的局部药物。
前列腺素衍生物的副作用主要集中在局部充血、睫毛增长以及虹膜色素改变，而最后一个在国人并不明显。
局部充血病人大多数是可以接受的，但医生需要预先告知。
睫毛增长多数也可以接受，虹膜色素改变在黄种人基本看不出，有时候在裂隙灯检查时会发现虹膜颜色有一些变化。
由于前列腺素衍生物是一个炎症介质，因此对眼部有炎症的患者要慎用，黄斑水肿的病人以及孕妇也应注意。
其它降眼压药物还包括全身用碳酸酐酶抑制剂-乙酰唑胺、醋甲唑胺。
全身用的碳酸酐酶抑制剂也是通过减少房水生成发挥作用，其降眼压作用是最强的。
但它的全身副作用也是最明显的，包括低钾、尿路结石等，对肝、肾功能也有明显损害作用。
高渗剂是通过增加血浆渗透压脱水来降低眼压，以脱玻璃体内液体为主，包括甘露醇、口服甘油等。
甘露醇降压作用明显，起效快，副作用小，但每日最大用量应控制在250ml, Bid。
口服甘油也有一定降眼压作用，但有恶心、升高血糖等副作用。
以上我们分析了各种不同降眼压药物的特点，那我们看看青光眼治疗一线药物的标准是什么呢？
降眼压药物最重要的是疗效，从这个表格我们可以看出前列腺素衍生物是最强的局部降眼压药。
治疗依从性也是影响药物选择的重要因素。
综上所述，目前前列腺素衍生物是最符合上述要求的。
最后我总结了一些个人用药的经验，仅供各位参考。
首先，闭角型青光眼以毛果芸香碱滴眼液为基础用药，减少房水生成的降眼压药都可使用。
急闭发作时毛果芸香碱滴眼液的用法。
开青以前列腺素衍生物为首选治疗药物，若经济情况受限，可首选β受体阻滞剂，毛果芸香碱滴眼液应尽量避免使用。
正常眼压性青光眼应首选前列腺素衍生物，必要时加用溴莫尼定等。
这其中我列的β受体阻滞剂是有视神经血管扩张作用的两个。
而对于闭青术后残余青光眼，可首选β受体阻滞剂，有部分房角开放时也可选前列腺素衍生物，其它抑制房水生成的药物可酌情使用。
开青术后残余青光眼，仍以前列腺素衍生物为首选，其它减少房水生成的药物也可加用或单独使用，毛果芸香碱滴眼液应尽量避免使用。
讨论：
婧婧
郭老师您好，请问，前列素类药一般是晚睡前点用，beta受体阻滞药是20点前用，那请问克法特应该是什么时间用会比较好呢？根据PPT内容，溴莫尼定比噻吗洛尔对视野更有保护作用，早期开青的患者若经济受限为什么是首选噻吗洛尔而不是溴莫尼定呢？
郭文毅
克法特一般我会让病人晚上6、7点用。
婧婧
请问郭老师，若克法特晚6、7点用，是否会影响贝美的效果呢？
郭文毅
若克法特晚6、7点用，不会影响贝美的效果。早期开青选b受体抑制剂或者阿法根都可以，都通常阿法根单用似乎没有前者强
刘金梅
郭教授，硅油眼高眼压的药物治疗，请赐教！
郭文毅
硅油眼高眼压时，早期用b受体抑制剂等抑制房水生成的药，中晚期也可选前列腺素衍生物。
胡柯
请问郭老师，毛果的缩瞳作用为什么对开青有负面作用呢？
郭文毅
毛果对开青病人缩瞳会使病人不适，且视野会更小，长期使用还会瞳孔后粘连。
刘金梅
郭老师，白内障术后高眼压可以用毛果芸香碱吗？
郭文毅
白内障术后高眼压一般不用毛果。
徐辉
请问郭文毅教授，准分子术后高眼压患者，用哪种药物降眼压最有效？谢谢！
郭文毅
可以用前列腺素类。
濮眼医志刚
请问郭老师，闭青术后，前房及其它基本情况尚可，眼压一直保持在16~17mmHg 左右，但复查视野还在继续发展，如何防止视野继续损害，对此请郭老师赐高见！检查？用药？谢谢。
郭文毅
查24小时眼压，除外夜间眼压波动。
濮眼医志刚
除了观察24小时眼压或需继续降眼压外， 药物对视神经保护方面，郭老师有无可推荐的或比较看好哪一类药？谢谢。
郭文毅
目前没有很好的保护药物，临床常用甲钴胺，胞磷胆碱，银杏叶片等。
祁勇军
残余青光眼如果药物控制不良，第二次手术如何选择？
郭文毅
通常我会选择原滤过道再通，也可能选择再次小梁切除或减压阀植入术，要根据具体情况决定的。
祁勇军
哪些情况会选择原滤过口再通？
郭文毅
滤过道明显没有滤过，但眼前节没有特殊情况。
江小丫
再次小梁选择那个部位比较好？
郭文毅
如果第一次是正上方，那第二次通常会选颞上方。
张运江
请教郭教授，第二次手术什么时机好，第一次术后多久可行二次手术?
郭文毅
要根据病人具体情况决定。