魏世辉 神经眼科
张秀兰 中山眼科中心
神经眼科是眼科与神经内外科、头颈外科等专业密切相关的交叉学科。既往神经眼科疾病的诊断主要依靠视力、视野、色觉、视网膜电图、对比敏感度等眼科的功能性检查以及磁共振成像(MRI)等神经系统的特殊检查，但这些检查均不同程度的存在一些局限性。近年来，作为眼组织形态检查的重要手段，相干光断层扫描(OCT)技术已广泛应用于眼科临床和科研工作中，并在神经眼科疾病领域表现出独特的应用优势，值得广大神经眼科同道重视。
OCT技术对于诊断神经眼科疾病十分有利
OCT具有非接触性、非侵入性、高分辨率的生物组织结构显像技术的特点。频域OCT对视网膜组织的分辨率可达到5μm，并能清晰、定量显示测量病变所在的部位和层次。可以得到较其他常规检查手段更加丰富的客观、可靠信息，在神经眼科疾病早期诊断和鉴别诊断中具有的优势是其他常规检测手段所无法比拟的。尤其是在青光眼和非青光眼性视神经病变等各种视神经病变、视神经疾病和黄斑疾病、外层和内层视网膜病变的鉴别方面表现出独特的应用价值。OCT能发现轻微的视盘水肿，而且视盘周围平均视网膜厚度比视网膜神经纤维层(RNFL)厚度具有更高的灵敏度；另外，青光眼性视杯扩大的RNFL丢失更为弥漫，且上下方最易累及，而非青光眼性视神经病变RNFL变薄最可能发生在颞侧视盘周围。这些特征性的表现使得青光眼与非青光眼性视神经病变的鉴别更加客观。在一些不典型疾病以及疾病的早期，如隐匿性外层视网膜病变，包括多发性白点综合征、急性隐匿性外层视网膜病变、急性特发性生理盲点扩大综合征等，均极易误诊为视神经疾病，通过OCT检查，可以明显观察到与临床表现相对应的光感受器内外节连接层受累，比多焦视网膜电图更为快捷定位外层视网膜微小暗点，从而与视神经疾病鉴别。另外，评价患者视功能的损伤以及随访和对比观察，OCT能够定量并且客观，对主观检查得到的视力、视野结果是一个极为有利的补充。
OCT技术在评价神经眼科疾病疗效、判断疾病预后方面具有重要参考价值
利用OCT检查的可重复性、定量测量等优势，可以通过测量RNFL的厚度及黄斑容积，检测神经眼科患者轴索的丢失，对病情进展或复发进行监测。如视神经炎患者，在急性发病3～6个月内RNFL厚度增加者视功能预后较好，3～6个月时RNFL减少和视力恢复不佳的患者视功能预后较差；在感染、缺血及颅内高压引起视盘水肿时，可以通过OCT监测视盘水肿的发展过程及治疗的效果。脑垂体病变经外科手术治疗后，视力一直很难预测。但目前的一系列研究表明，OCT在垂体瘤手术后视力预测方面具有重要作用。治疗前患者的神经上皮层越厚，则治疗后视力恢复的可能性越大；RNFL每增加1μm，视力完全恢复的机会就增加1．29倍。正常厚度RNFL的患者减压手术后视力明显提高，而手术前RNFL较薄(低于正常RNFL厚度97．5％)的患者手术后视力无明显提高。手术前85μm厚度以下RNFL越厚视力预后越好，超过85μm视力改善则不明显。
OCT技术在神经眼科疾病发病机制研究中具有很大的应用潜力
随着影像技术的发展，第四代频域OCT扫描速度和分辨率都大为提高，病变的横断面细微结构显示更为清楚。OCT这一特点是研究一些神经眼科疾病发病机制的极佳手段。如，尽管多种疾病都造成RNFL变薄，但变薄的模式并不相同，这为我们研究疾病的发生发展提供了新的思路。例如，脊髓小脑共济失调的患者，表现弥漫性、进展性的视神经纤维丢失，这种丢失是从外周逐渐向中心发展的，这提示它不同于常见的线粒体性视神经病变(LHON)，具有独特的视觉丢失模式及发病机制。OCT检查发现，LHON在症状发生前，下方及颞侧象限的神经上皮层厚度明显增加。在3个月时，上方及鼻侧象限的增厚变得明显，推测是代表视盘功能的下方及颞侧视网膜神经上皮层发生了萎缩。在9个月时，除了鼻侧外所有的象限都明显变薄。这种与特征性的慢性神经上皮层变薄相关的急性视力丢失将为LHON提供一个病理诊断的线索。不受影响的携带者中颞侧的纤维增厚，提示在亚临床的LHON患者中，视盘黄斑束可能最早受到影响。OCT在LHON患者中的这些发现解释了为什么11778型突变比14484型突变视力预后更差。因为在病变的晚期，14484型突变患者的RNFI，厚度显著大于11778型突变患者的RNFL厚度。
近年来一系列研究表明，OCT在神经眼科疾病机制的研究中确实发挥了重要作用。如OCT检查发现，非动脉炎性前部缺血性视神经病变(NAION)患者视杯较对照者视杯小。视杯的变小意味着具有发生NAION的解剖风险。在中毒性视神经病变中，OCT检查RNFL厚度发现，颞侧、上下方及鼻侧的RNFL减少，尤其颞侧视盘减少最明显。提示受损部位为视盘黄斑束。
OCT技术检测黄斑区在神经眼科疾病研究中具有广阔的应用前景
传统的OCT技术用于神经眼科疾病时，较多关注视盘周围的RNFL，然而视盘周围区域因视盘水肿、血管、胶质和视盘区结构的异常等使其应用存在一定的局限性。临床上常见的高度近视眼，视盘旁巨大萎缩弧也将干扰OCT对RNFL的检测。此外，对于视盘水肿的患者，很难区分RNFL厚度变化是由于病情恢复而变正常，还是为视神经发生萎缩后的变化。OCT观测黄斑区的研究显示，OCT对早期黄斑区节细胞损害更为敏感，黄斑区是检测黄斑区神经节细胞复合层(GCC)损害的理想部位。黄斑区GCC厚度降低，伴随着视野变差，提示视神经萎缩的开始。而这种检查结果不会受视盘病变变化的干扰。随着0CT程序化，扫描设备的更新，未来对黄斑分层将更加清晰，相比于视盘周围区域参数，黄斑区参数有更多的优势。因此，黄斑区参数的测量应当是未来神经眼科评价的重要工具。
OCT运用于神经眼科疾病的早期诊断与鉴别诊断，能更准确地定位、定性，判断预后和进行疗效评价，值得引起神经眼科医生的重视。OCT获得的黄斑区参数比视盘周围区域参数显示出更多的优势，提示在神经眼科研究方面具有重大研究价值。OCT作为一种新的辅助检查手段，将在神经眼科疾病的诊断、鉴别与病情监测中发挥越来越重要的作用。
OCT运用于神经眼科疾病的早期诊断与鉴别诊断，能更准确地定位、定性，判断预后和进行疗效评价，值得引起神经眼科医生的重视。OCT获得的黄斑区参数比视盘周围区域参数显示出更多的优势，提示在神经眼科研究方面具有重大研究价值。OCT作为一种新的辅助检查手段，将在神经眼科疾病的诊断、鉴别与病情监测中发挥越来越重要的作用。
来源：国际眼科时讯