刘祖国 杨文照 中华眼视光学与视觉科学
【关键词】 干眼病； 流行病学研究； 危险因素
Emphasizing the epidemiological research of dry eye in China Liu Zuguo， Yang Wenzhao. Eye Institute of Xiamen University， Key Laboratory of Ophthalmology and Visual Science of Fujian， Xiamen Eye Center Affiliated Xiamen University， Xiamen 361201， China
Corresponding author：Liu Zuguo，Email：zuguoliu@xmu.edu.cn
【Abstract】 In the past 20 years， significant progress has been achieved in the epidemiological research of dry eye in China， however， compared with the advanced reseach， we still have a long way to go. A series of high level epidemiological research of dry eye will be carried out to reveal the epidemiological distribution and risk factors for dry eye patients in China. Diagnostic study of dry eye will be strengthened to establish the diagnostic criteria for Chinese patients. Awareness should be raised on epidemiological research and training among ophthalmologists. The three-grade prevention strategy for chronic diseases will be implemented and the health education and health care system of dry eye should be established. Scientific analysis and evaluation on valuable epidemiological results of dry eye will be made and applied to clinical practice， serving the dry eye prevention and treatment.
【Key words】 Xerophthalmia； Epidemiologic studies； Risk factors
DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2014.09.001
作者单位：361201 厦门眼科研究所 福建省眼科与视觉科学重点实验室
通信作者：刘祖国，Email：zuguoliu@xmu.edu.cn
干眼在全球的患病率逐年增高，我国的患病率较欧美更高，影响了患病人群的视觉生活质量，严重者可致盲，给患者家庭和社会都带来长期的经济负担。流行病学是研究疾病分布规律及影响因素，借以探讨病因，阐明流行规律，制订预防和控制疾病的对策的科学。目前眼科临床医生对流行病学研究重视不够，甚至存在误解。流行病学是一门研究与应用并重的科学，它不仅研究干眼疾病的特征，而且可以将流行病学研究成果转化为控制措施来防治干眼，以达到有效地控制或预防干眼的目的。目前干眼的发病机制尚不完全清楚，更应强调采用流行病学研究方法为干眼临床及基础研究提供客观依据，帮助阐明一些尚未解决的问题。
1 我国干眼流行病学研究的关键问题
1.1 干眼流行病学分布特征
我国地域广阔，各地气候条件、人口背景及人群生活水平和习惯相差较大，因此对于干眼流行病学研究应在多个层面展开以阐明其分布特征：①研究不同地区人群的患病率，掌握我国干眼地区性分布特征；②研究干眼的季节性患病规律；③研究干眼的人群分布，如性别、年龄、职业、种族、阶层等不同以及人群不同行为和环境；④研究特定人群的干眼疾病分布特征，如社区层面、眼科门诊及某些高危患病群体。
我国现有的干眼流行病学研究数量上与国外相比仍较少，揭示流行病学分布特征的高水平研究项目还很缺乏，同时缺乏连续性跟踪研究证据，环境因素与干眼的研究证据以及干眼的社会经济学研究数据等。我国现有流行病学数据显示，不同地区的干眼患病率约为21%~33.7%，在高海拔地区如西藏和蒙古，患病率约为50%，老龄人和女性患病率偏高[1-4]。但此类调查研究对象多为40岁以上人群，研究对象年龄层构成缺乏多样性。对山东省1 902名高中生的流行病学调查数据显示青少年干眼患病率为23.7%，与成人接近[5]。有数据显示城市地区的干眼患病率高于农村地区，但尚无法解释是否与环境因素有关[1]。一般认为学生、白领职场人员等用眼负荷大的人群患病率偏高，但某些户外工作的蓝领工作者也可能是干眼的高危人群。对年龄、职业、种族、阶层等与干眼患病率的关系仍有待大规模、多地区的流行病学调查予以进一步证实。
1.2 干眼的危险因素或保护性因素
《干眼临床诊疗专家共识》指出我国干眼的危险因素主要包括较大年龄、女性、高海拔、糖尿病、翼状胬肉、空气污染、眼药水滥用、使用视频终端、角膜屈光手术、过敏性眼病和部分全身性疾病等[6]。这些干眼危险因素主要来自我国相关流行病学调查，临床实践总结及参考国外流行病学研究结果。针对不同地区、研究对象的流行病学研究得出的危险因素结论可能有所不同，青少年流行病学调查研究显示近视、角膜接触镜配戴、屈光不正未足矫、眼药水滥用和睡眠质量可能是青少年干眼的相关危险因素[5]。来自西藏高海拔地区40岁以上人口调查结果表明干眼危险因素为较大年龄、低教育水平、低收入、高海拔和翼状胬肉[3]。近年来随着空气质量逐渐恶化，雾霾天气现象出现频率越来越高，使环境与健康问题成为国人关注的焦点，亟需开展对雾霾特别是可吸入颗粒物（particulate matter，PM）对眼表危害的基础研究及多地区临床研究，以阐明环境气候与干眼的确切关系及有效保护和防治措施。此外长时间使用电脑、手机等各种视频终端已成为引起各年龄层干眼的重要诱因之一。目前许多研究均已证实干眼患者除视觉相关生活质量受损外，还可伴随不同程度的焦虑或抑郁等心理症状，但何为因果还需深入研究[7]。对于吸烟、饮酒、运动、营养和睡眠等影响生活质量的行为与干眼患病率的关系也缺乏足够的证据支持。未来仍需开展一批高水平的干眼调查研究进一步证实和论证干眼相关危险因素。
1.3 干眼的诊断
干眼诊断依据和检查方法是影响流行病学研究结果可比较性的最主要因素之一。现有流行病学调查所用的干眼诊断主要是以症状学为主要诊断标准，但基于症状的患病率调查数据往往较以干眼临床检查结果作为诊断依据得到的患病率高[1-5]。缺乏特异性和敏感性高的干眼临床检查指标是导致干眼诊断“金标准”缺乏的主要原因，干眼临床检查结果的个体变异度较大，重复性差，也与干眼患者病因和疾病背景的多样性有关[8]。干眼调查问卷是临床常用的症状采集方法，国内临床使用的干眼问卷多为翻译自国外，尚缺乏符合我国人群语言习惯、文化差异和疾病特点的设计科学的临床调查问卷。《干眼临床诊疗专家共识》[6]建议干眼诊断标准是基于症状学和临床检查的诊断标准，在我国推行统一的诊断标准将有助于干眼流行病学调查的标准化。本研究组近期研制的干眼问卷调查表初步显示更符合我国人群的使用习惯，较OSDI问卷显示出更好的诊断价值，有待于更大范围临床实践的进一步验证。建立适合国人的干眼诊断标准一方面需要开展相关基础研究去揭示干眼的明确发病机制，探讨临床症状及体征表现的内在机制，另一方面通过流行病学调查研究不同亚型干眼的临床特点，并结合年龄、性别、病因等影响因素综合分析，揭示其深入联系，为今后制订适合我国应用的干眼诊断标准提供科学依据。
1.4 流行病学方法学
我国是人口大国，临床资料丰富，但发表在国际期刊的高水平流行病学研究成果数量不多。大多数眼科临床医师对流行病学相关知识了解不够，缺乏合格的专业培训，开展的研究和论文达不到发表要求。对于病因和危险因素研究，根据论证强度排列，最强是随机对照试验，依次是前瞻性队列研究、回顾性队列研究、病例对照研究、横断面调查，叙述性研究论证强度最弱。对于治疗性研究来说，以下排列论证强度依次减弱：大样本特定病种的系统随机对照试验、足够样本单项随机对照试验、非随机有对照的临床观察、无对照病例系列观察、专家个人经验。临床研究的质量首先取决于此研究所选择的研究方法论证强度。因此只有根据研究的目的选择论证强度高的研究方法，样本量合适、研究内容有一定新意，才能达到高质量的文章发表要求。但是目前现有的干眼临床型科研文章较多的是叙述性研究、非随机有对照的临床观察，由于其论证强度低，影响了研究发表的质量，也很难在临床推广。因此需要加强眼科医师的临床流行病学培训，学习相关的流行病学课题设计和方法。
1.5 人群预防对策和措施
我国慢性疾病的三级预防策略强调了在疾病自然史的每一个阶段，都可以采取措施防止疾病的发生或恶化。干眼预防工作也可根据疾病的自然史相应分为三级，第一级预防为病因预防，主要是针对干眼致病因子（或危险因素）采取的措施，包括患者自我保健和健康教育。自我保健即在发病前期就进行干预。健康教育是以教育手段促使人们主动采取有利健康的行为，消除危险因素，预防疾病。我国干眼人数多，但干眼疾病概念在公众的普及度还很有限，特别是针对高危人群的病因预防工作也未开展，患者的自我保健意识缺失。第一级预防还包括保护和改善环境，环境因素已成为近年来影响人群特别是都市人群干眼患病率的重要因素之一。第二级预防为“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗。为了保证“三早”的落实，可采用人群普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查等措施。加强公众的干眼疾病常识也有助于患者早期进行诊治。第三级预防为对症治疗、防止病情恶化，预防并发症[9]。干眼治疗效果虽然近年来有较大的提高，但对于慢性干眼疗效仍有一定的局限，需要长期治疗，因此，干眼的防治更要强调以一、二级预防为主。对干眼病因学和疾病自然史的研究可对人群预防提供指导作用，以明确预防什么和如何预防。以健康教育为主导措施，以降低危险因素为目标的干预策略是国内外公认的对包括干眼在内的慢性疾病的防治策略。
2 提高我国干眼流行病学研究水平的策略和措施
2.1 开展高水平的干眼流行病学研究
国外对干眼流行病学的研究也是近十年才开展较多，此类研究在数量和质量上都领先于国内，其中包括一些大样本量、高论证强度的研究，在社区、门诊和健康组织人群层面的研究均有报道，研究除了调查干眼患病率，也很重视干眼患者视功能、生活质量、经济负担等方面的调查。2007年国际干眼工作小组特别根据现有流行病学研究总结出台了干眼流行病学报告。该报告特别针对干眼流行病学数据、危险因素和干眼调查问卷三大方面进行了分析总结。该报告显示在世界范围内不同年龄人群干眼患病率为5%~35%，初步提示亚洲人群患病率可能高于欧美人群。干眼患病率结果可能跟调查所用的干眼诊断标准及调查对象不同有关。干眼症状是影响患者视功能、工作生活质量、求诊行为的最直接原因，研究表明干眼严重程度增加对工作生活质量的影响增加。常用临床检查重复性不佳，干眼疾病病程差异较大，患者主观感受和认知差异等因素均导致干眼症状和体征的相关性差，因此目前尚无单一或联合临床检查指标可有效诊断干眼。干眼问卷是目前临床诊断方法中重复性较好的手段，需具备症状可测量性、敏感性、重复性高等特点，目前国际上有14种干眼问卷较常应用于干眼流行病学调查和临床研究。大量研究证实干眼已明确的危险因素包括女性、较大年龄、绝经后雌激素治疗、高ω-6/ω-3脂肪酸摄入比率、屈光手术等，而糖尿病、HIV、化疗、低湿度、抗抑郁药和抗焦虑药等可疑危险因素需要进一步研究证实，停经、酒精、吸烟、污染、咖啡因、口服避孕药和怀孕等因素的研究结果尚存争议。未来的流行病学研究需要进一步在不同地理区域、人种、种族人群中开展，进一步评估干眼问卷和视功能、生活质量问卷的效果，仍需建立适用于流行病学研究的干眼诊断标准，开展前瞻性研究以阐明干眼危险或影响因素[8]。
在过去10年中我国干眼流行病学研究取得了一定的进步，但与国际研究水平还有不小差距。我国人口众多，干眼病例资源非常丰富，亟需开展一批高水平的干眼流行病学研究项目，揭示我国干眼人群的发病特点、分布现状和随人口老龄化的动态变化规律；提供连续性跟踪研究证据，揭示干眼危险因素；深入评估环境因素在干眼病因的影响及具体作用机制；加强干眼的诊断研究，建立适合本国患者流行病学调查的统一及快速的评价与诊断指标；重视干眼人群的健康和生活质量研究。此外探索和评价有效的疾病保护因素及健康教育和卫生保健体系，从各级层面重视和加强干眼流行病学研究领域的学术研究和科研协作，培训一批掌握临床流行病学方法的眼科医师，建立相关研究基地。
2.2 开展干眼多中心临床研究
多中心研究或联合协作研究在流行病学研究中是非常重要的方式，不但可在一定时间内有效扩大研究所需的样本量，同时由于我国地域广，人口背景多样，多中心研究可以在不同地区、不同人群中验证研究结果的一致性。在进行干眼多中心研究、联合协作研究或以人群为基础的病例对照研究时，需要各研究单位、医疗机构间的通力协作，同时应充分保证各中心间研究项目各项临床标准和完成质量的一致性。但是干眼流行病学调查以及多中心临床研究项目开展往往规模较大，需要大量的人力、物力和经费作为支持，单凭个人或者单个单位难以独立开展，因此需要国家及地方相关卫生和科研部门的支持，以及多家临床机构和研究中心的共同参与才得以实现。
2.3 运用流行病学研究方法学，宏观与微观并举
干眼流行病学研究要考虑人群的代表性，注重抽样方法的科学性；科学合理运用流行病学研究方法学进行课题设计和实施，包括所选设计方案对论证强度来说是否最合适，抽样方法是否正确，是否随机化分组，资料收集和数据处理的客观性，整个研究中如何控制偏倚等。近年来出现的流行病学与分子生物学、遗传学等相关学科相互渗透的“微观流行病学”，利用分子生物学、遗传学的新研究成果，从分子或基因水平上研究疾病和健康状况在人群中的分布和影响因素，以及预防和控制疾病，从而为流行病学研究提供新方法[10]。这些新方法有助于深入研究干眼的遗传易感性以及与环境因素交互作用的病因机制，以及进行病因学和疾病生物标志物的研究。
2.4 强化流行病学在循证实践中的作用，加快流行病学研究成果转化
重视流行病学研究成果转化是转化医学的重要组成部分。无论是公共卫生策略的制定，还是实验室基础研究和临床应用，流行病学研究的作用都很重要。在干眼流行病学研究成果转化中一方面要注意研究成果的科学性判定，再加以推广应用，另外研究成果转化，应结合临床实践，注重公众对其的易理解和易操作性。例如干眼的危险因素与健康生活方式理念的推广，要注重其宣传形式才能推动民众树立相应的健康生活方式，同时鼓励医务人员积极投身公众科普工作，推动干眼健康促进工作取得实效。只有对干眼流行病学研究结果进行科学分析和评价，将有价值的进行成果转化并应用于临床实践，才是干眼防治工作的根本目的。
参考文献：
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