为了进一步规范青光眼的诊断和治疗,美国、欧洲和亚 太地区眼科学会相继制定了各自地区的青光眼临床工作指南。 多年来我国一直沿用 1987年制定的《原发性青光眼早期诊断的初步建议》,该建议为提高我国青光眼防治水平发 挥了重要作用。 2005年中华医学会眼科学分会青光眼学组以美国青光眼建议工作模式( preferred practice pattern,PPP) (2005)为基础,结合我国青光眼临床工作特点,制定了《中国青光眼工作指南(2005)》。
然而经过两年的临床实践,广大眼科专家认为该指南较为繁琐,临床应用针对性不足,因 此中华医学会眼科学分会青光眼学组于 2008 年重新讨论并 制定了《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2008)》, 为我国原发性青光眼的临床诊断与治疗提供了更为全面、简洁的工作指导。 近年来青光眼的诊断和治疗技术发展迅速, 新的诊断手段和治疗方法不断应用于临床,因此规范我国青 光眼的临床诊断和治疗工作显得尤为重要。中华医学会眼科学分会青光眼学组于 2013 年在广西省桂林市和广东市清远市召开学组全体委员工作会议,通过开放、自由、民主的讨 论,以眼科循证医学为基础,对我国原发性青光眼的基本检 查和诊断方法以及治疗原则达成共识性意见,以供临床医师 在对青光眼进行诊断和治疗时参考使用。
一、青光眼的基本检查和诊断方法
1.眼压检查:在现有的各种眼压计及其测量方法的基 础上,建议使用 Goldmann 压平眼压计或被公认的类似眼压 计进行眼压测量。 测量时应记录测量前使用降低眼压药物 的情况。 眼压异常时应除外影响眼压的其他因素。
2. 眼底检查:在使用直接眼底镜检查的基础上,建议采 用裂隙灯前置镜检查法和眼底图像记录技术进行眼底检查, 以观察并记录眼底变化。 应重点观察并记录视盘的盘沿、视网膜神经纤维层及杯盘比的改变,视盘检查可采取国际公认的ISNT 法则或我国首先提出的鼻侧最宽原则。
3. 视野检查:在现有的各种视野检查方法的基础上,建 议使用国际标准的计算机自动视野计进行视野检查,在分析 视野检查结果时应注意其一致性和可靠性。
4. 前房角检查:先进行静态观察,在不改变前房角解剖 状态的条件下区分房角宽窄,并采用 Scheie 分类法进行分 级。 后进行动态观察,确定房角开放、关闭和周边前粘连的 程度和范围。 记录房角检查结果时应注明动态与静态,建议 按时钟方位对房角全周进行文字和画图描述,并记录虹膜周 边部的形态(膨隆或后凹)和小梁网的色素分级,同时应记 录检查时的眼压及用药情况。
二、POAG 的诊断
1.定义:POAG 是一种慢性、进行性的视神经病变,病理 性高眼压是造成视神经损伤的重要因素之一。 POAG的特征是获得性的视神经萎缩与视网膜神经节细胞及其轴突丢 失,且无其他可能引起上述病变的眼部及全身疾患,眼压升 高时房角始终保持开放。
2.分类:(1)高眼压型:病理性高眼压[一般认为 24 h 眼压峰值超过 21 mmHg(1 mmHg = 0. 133 kPa)],眼底有青 光眼的特征性损害(视网膜神经纤维层缺损或视盘形态改 变)和(或)视野出现青光眼性损害,房角开放,并排除引起 眼压升高的其他因素,诊断为 POAG。 (2) 正常眼压型:24 h 眼压峰值不超过正常值上限( 眼压≤21 mmHg) ,眼底有青光 眼的特征性损害(视网膜神经纤维层缺损或视盘改变)和 (或)视野出现青光眼性损害,房角开放,并排除其他疾病引 起的眼底及视野变化,诊断为正常眼压型青光眼。 (3) 高眼 压症:眼压多次测量超过正常上限,但未发现青光眼性视网 膜神经纤维层缺损和(或)视野的损害,房角为宽角,并排除 了继发性青光眼或较厚角膜、检测技术等其他因素导致的假 性高眼压,可诊断为高眼压症,但要定期随访眼底视盘、视网 膜神经纤维层厚度和视野。 眼压 > 25 mmHg 且中央角膜厚 度≤555 μm者具有较高的危险性,建议给予降眼压治疗。
三、PACG 的诊断
1. 定义:原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压升 高,伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损害。 根据临床 表现可将 PACG 分为急性和慢性两种类型。
2. 筛查:建议针对高龄、具有浅前房、窄房角解剖特征 的人群进行以医院为基础的机会性筛查。 前期文献已证实 房角镜检查和 UBM 检查的一致性在 80% ~ 90% 以上,因此 这两种方法均可用于闭角型青光眼的筛查,建议优先考虑用 房角镜,有条件的医院建议用房角镜联合 UBM 检查。
3. 分期:原发性急性闭角型青光眼按传统的分类方法 分为临床前期、先兆期、急性期、缓解期、慢性期。 原发性慢 性闭角型青光眼分为早期、进展期和晚期。 完全失明的患眼 为绝对期。
4. 激发试验:对闭角型青光眼患者采用改良的激发试 验,即监测短期房角闭合状态(采用明暗光 UBM 或 3 min 暗 适应对房角进行评估),随后以 1 h 的暗室试验判断眼压水 平。 改良后的闭角型青光眼激发试验以房角关闭及眼压升 高两项指标为判断标准,从而决定是否对闭角型青光眼的高 危眼进行及时处理。 激发试验阳性可作为诊断依据,激发试 验阴性不能排除 PACG。
建议采用 ISGEO 分类、按房角关闭机制分类和临床症状学分类 3 种分类方法相结合的原则指导临床或相关研究。
四、POAG 的治疗原则
1. 根据患者的眼压、视野和眼底损害程度,结合医院的条件和医师的经验,可选择药物、激光和滤过性手术给予降 低眼压治疗。
2. 降低眼压治疗时,应尽可能为患者设定个体化目标 眼压。
3. 可应用的局部降眼压药物制剂:建议前列腺素类衍 生物可作为 POAG 一线用药。 (1) 前列腺素类衍生物;(2) β-肾上腺素能受体阻滞剂;(3) α2 -肾上腺素能受体激动剂; (4)局部碳酸酐酶抑制剂;(5)拟胆碱能类药物。 根据患者目标眼压的需要,选择单一或者联合药物治疗。 单独用药不 能达到目标眼压,可联合不同作用机制的药物治疗。
4. 激光治疗:选择性激光小梁成形术可作为部分开角 型青光眼患者的首选治疗。
5. 手术治疗:(1)对药物或激光治疗不能控制病情进 展、或不能耐受药物治疗的患者,应考虑滤过性手术治疗。 手术方式包括小梁切除术、非穿透性小梁切除术、青光眼引流装置植入术、睫状体光凝术等。 手术方式的选择应基于患 者年龄、疾病程度、药物治疗反应等因素综合考虑以获得最 大的益处。 (2)根据患者年龄、眼部情况,术中、术后选择应 用抗代谢药物(如丝裂霉素 C、5-氟尿嘧啶)可减少滤过手术 失败风险。 (3)青光眼引流装置植入术适用于滤过性手术 失败和(或)药物治疗无效的青光眼。 (4)睫状体光凝术是 治疗各种难治性青光眼的安全而有效的手术方法之一。
6. 视神经保护治疗也应引起关注。
五、PACG 的手术治疗原则
1. 周边虹膜切除术的手术适应证:急性或慢性前房角 关闭、前房角粘连闭合范围累计 < 180°、无视盘改变和视野 损害者,可选择激光或手术方式行周边虹膜切开或切除术。
2. 滤过性手术的适应证:急性或慢性前房角关闭、前房 角粘连闭合范围 > 180°、药物无法控制的眼压或视神经损伤 较重者,应选择滤过性手术,推荐复合式小梁切除术。
3. 对于房角关闭>180°但仍有部分开放区,眼压升高, 行滤过手术具有严重并发症风险的患者,可采取激光周边虹 膜切开术;术后眼压仍高的患者可采用药物治疗。
4. 急性前房角关闭发作时,应给予局部和全身降眼压 药物治疗,迅速降低眼压。 若眼压无法控制或无下降趋势, 可在手术前急诊进行前房穿刺术以降低眼压,或者在手术中 采取必要的降低眼压措施。
5. 原发性急性或慢性闭角型青光眼尚无任何青光眼体 征的对侧眼,存在前房角关闭的可能时,应采用激光或手术 方式行预防性周边虹膜切开或切除术。 如存在非瞳孔阻滞 因素,可进行激光周边虹膜成形术。
6. 滤过性手术联合白内障手术的手术指征:符合滤过性手术指征的白内障患者,白内障手术指征参照白内障手术 适应证。
7. 单纯白内障手术的指征:符合白内障手术指征又需 要做虹膜周边切除术的青光眼患者可采用单纯白内障摘除 术来治疗。
作者：中华医学会眼科学分会青光眼学组
原文刊载：中华眼科杂志 2014 年 5 月第 50 卷第 5 期