随着现代社会压力的不断增加，甲亢的患病率也不断增多，今天继续跟周慧芳老师一起学习甲状腺相关眼病的治疗进展。
（接上文）
20% 的TRO需要手术治疗，手术次序依次是眼眶减压、眼肌手术和眼睑手术。每位患者的手术方案需要根据其临床表现、体征来个性化设计，表现出多样化的特点。
眼眶减压手术进路主要有5种。手术方式包括一壁减压、二壁减压、三壁减压、四壁减压。
目前国际上推崇的一壁减压首选外侧壁减压，单纯眶外壁减压术后继发性斜视比眶内、下壁减压少。
上图显示的是改良Ogura减压术取出眶骨的范围，这个术式可能发生眶内容移位，造成术后低眼位及复视。Strut结构是指眶内壁和下壁交界处的骨性结构，它可以有效防止眼眶内容及眼球的位移。
这是上颌窦或筛窦入路，经鼻内镜下行眼眶内、下壁减压术。
那么是经眶入路还是经鼻入路呢？各有优缺点，需要根据患者眼部组织情况、术者习惯、手术器械条件来选择。
三壁减压包括内侧壁、底壁和外侧壁的减压。对于眶外侧缘的处理：通常先将其截骨后进行充分外侧壁减压，之后将眶外侧缘磨小后固定回眶缘，对于眼球突出严重的患，可不保留外侧缘。
传统眼眶减压术是一类难度大、风险高和并发症多的复杂手术。
上组图是矫正不足的病例，术后患者仍存在眼球过度突出的症状；下组图是矫正过度的病例，患者右眼球内陷、下移，上眶区凹陷，CT显示右侧strut结构已被去除。
眼眶减压历经了4个主要的发展阶段。我们来看一下现代眼眶减压手术的进展和优势
眼眶减压手术已经进入了个性化设计的时代。优先选择的减压顺序是：眶脂、外侧壁、内侧壁、眶底。参考患者眼球突出度等指标，个性化定制手术方案。
现代眼眶减压手术拓展了眶壁减压范围。右侧图片标明不同区域的减压可产生的眼球后退量，可作为手术设计的重要参考。
为了减少术后斜视的发生，我们选择手术的优先顺序是：眶脂减压、深外侧壁减压、平衡减压、保留strut结构的内下壁减压。 
手术入路的选择，要以隐蔽和美观作为主要原则，对于外侧减压，我们采用上睑皱襞切口或外眦切口（不切开外眦角）；内侧采用经泪阜切口或内镜下经鼻入路；下壁减压常采用经结膜切口。
我们科从95年开始进行数字化技术辅助眼眶手术的研究。计算机导航技术帮助我们实现三位空间的定位和直观形象，内窥镜技术实现微创和直视下安全操作。我们将计算机导航技术和内窥镜技术整合，辅助眼眶减压手术 。
数字化技术辅助眼眶手术针对传统眼眶减压术的缺点，逐一克服。
应用内镜导航系统辅助眼眶减压术，建立术前规划、术中应用、术后验证的完整流程。
通过规划软件，我们可以实现任意一块骨块的分割和标记，并且可以将我们感兴趣的眼眶整体分割出来。请看一段视频。
我们进一步对眼眶各壁半自动描绘重建，规划标记眼眶外侧壁、底壁和内侧壁的减压范围和strut结构，分别为图中橙色、绿色、黄色和紫色的骨块，术中注意保留strut结构。下面视频展示。
我们来看一段经眼眶入路内镜导航系统辅助眼眶三壁减压手术的视频。通过术前测量规划、术中实时引导和术后验证，实现了精确、安全、微创、有效的眼眶减压。
下面是一段经筛窦入路的眼眶内侧壁减压手术的视频。
这是一个50岁女性患者，主诉双眼进行性突出伴视力下降1年。术前专科检查：右眼光感，左眼HM/20cm。双眼突度：23mm，双眼眼睑退缩、闭合不全约5mm，双眼各方向运动明显受限。球结膜高度水肿、充血，突出睑裂外，双眼角膜见大片上皮脱落，左眼六点位角膜片状血管翳形成，CT示眼外肌明显增粗，呈纺锤状。
对该患者行眼眶三壁减压术，术后5个月随访，双眼突眼度降至12mm，眼睑退缩、球结膜充血水肿、角膜上皮脱落和眼球运动受限等症状明显缓解，达到功能和外形的同步改善。术后CT可见患者眼眶三壁减压充分，strut结构完整保留。
这是另一例TAO患者，病史如下，患者双侧眼睑结膜充血性病变、压迫性视神经病变，CAS评分8分，眼球突出度分别为右眼22mm，左眼24mm。
对该患者在内镜导航辅助下行双眼眶三壁减压术，患者术后左眼视力明显好转，从术前的0.3上升到0.8，双眼眼压降低，眼球突出度明显降低。
与术前对比，术后CT显示患者眼眶减压充分，视神经压迫解除，strut结构完整保留
美国著名眼整形专家Robert A. Goldberg这样评价现代眼眶减压手术：When I think back to my own practice, I wish I knew 20 years ago what I know now; technical and conceptual advances have allowed us to continually improve the results of surgery, using less invasive techniques that decrease complications and speed up recovery.确实，现代眼眶减压手术正在向微创、精准、安全、高效的方向不断发展。
基于现代眼眶减压手术的发展，手术适应证不断拓宽。对于眼眶减压而言经典的适应症有主要包括以下三点。
随着社会的进步和发展，现代眼眶减压手术的进展，美容和修复外观成为患者的手术的首要指征，我们可以看一下下面两位患者患病前后的样子，变化相当大，严重影响了患者的外观和心理。
接下来我们看一例为改善外观而手术的病例。她看起来病情很轻，但患者对自己要求较高，希望矫正双眼突出。
我们为她进行双眼的经窦内侧壁减压术。这是她术后两周的样子。
下面是两例眼肌手术的病例
这位患者是在眶减压术后6个月，双眼仍存在轻度的上睑退缩，我们采用提上睑肌延长术。
下面这位患者我们采用了提上睑肌减弱术。
这位患者是由于想做重睑术前来就诊，检查后发现右眼下睑退缩，进行甲状腺激素检查后发现她患有桥本氏甲状腺炎。为其施行右眼下睑退缩矫正手术和双眼重睑术。
这位患者眼球突出、下睑退缩、下睑内翻倒睫。由于她暂时不接受眼眶减压手术，我们为她进行了下睑缩肌切除、下睑内翻倒睫矫正手术，术后内翻倒睫完全矫正。但是由于眼球突出，术后仍然存在眼睑退缩。
事实上，甲状腺功能异常和甲状腺相关性眼眶病是多系统的疾患，需要多学科的联合关注和治疗。XX目前已经成立了包括内分泌科、眼科、外科、核医学和中心实验室在内的甲状腺疾病治疗中心，专门致力于甲状腺功能异常和相关性眼病的规范化系统治疗和多学科联合治疗。
讨论：
唐：请教周老师第二例眼肌的手术方式
周慧芳：第二例眼肌手术的方式是右眼上直肌截除，左眼下直肌后退5mm。
程：多学科联合是甲状腺眼眶病的方向，内窥镜技术是眶减压的利器
杨：全身激素冲击通常用哪种？用量？时间？
周慧芳：冲击治疗推荐方案
开始：甲强龙500mg/次，每周1次，共6周
续而：甲强龙250mg/次，每周1次，共6周
程：请问周教授你们对于单纯眼睑退缩以及眼肌肥大造成复视的患者，在药物治疗方面有没有什么好的办法？
周慧芳：对于单纯的眼睑退缩患者，活动期可采用肉毒素注射，静止期可采用手术。
程：我们对于甲强龙冲击疗法的应用，跟你们的方法有所不同。我们是500mg连续冲击三天，然后口服强的松40mg 四天作为一个疗程，您觉得这两种方法的优缺点是什么？
周慧芳 我们的激素冲击疗法是根据我科治疗经验并参照美国及欧洲甲状腺眼病协会治疗标准制定的
程：嗯嗯。那你们每周一次冲击，中间是否继续口服呢？
周慧芳：不需要
程：就单单每周打一次甲强龙500mg?
周慧芳：对的
程：因为这个跟我们的冲击方法区别较大，所以很感兴趣来探讨和学习，我们目前采用3+4的疗程，然后还是需要继续口服激素的
程：我最大曾经用到过1000但很少
胡：请教周老师，眶周注射TA对于TAO突眼治疗怎么看？
周慧芳：眶周注射TA对于活动期患者可以改善，对于静止期效果不佳
勉征：谢谢周老师的精彩演讲，弱弱地问个小问题，眶减压，眼脸，眼肌手术对不同患者，顺序，手术时机如何把握？
周慧芳：一般推荐静止期，症状稳定半年以上的患者可行手术治疗
周慧芳：对于压迫性视神经病变和暴露性角膜炎的患者，在激素冲击治疗无效的情况下，应尽早进行眼眶减压手术