黄瑞琴 中华眼视光学与视觉科学
患者，男，10岁，双眼视力下降2个月，于2013年9月20日就诊于我院视光门诊。眼科检查：右眼视力4.3，左眼视力4.3，角膜映光正位，交替遮盖由外向内。裂隙灯查外眼正常，双眼结膜无充血，角膜透明，双眼前房等深，瞳孔等圆、直径3.5 mm，直接、间接对光反射，晶体透明。眼底检查视盘边界清晰，黄斑反射存在。双眼VEP检查正常，IOL-Master测眼轴右眼24.20 mm，左眼24.30 mm。眼压：右眼17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼18 mmHg。美多丽散瞳验光：右眼+0.75×85=4.7，左眼+0.75×90=4.7，第2天复查右眼+0.75×85=4.8+，左眼+0.75×90=4.8+。诊断：单纯远视散光、轻度弱视。予以配镜提高视力。患儿2周后复查：右眼5.0、左眼4.9，右眼矫正视力5.1、左眼矫正视力5.1。配镜1个月主诉戴镜后视远模糊，视近疲劳模糊。右眼视力4.8，左眼视力4.8，右眼原镜矫正视力4.8，左眼原镜矫正视力4.8。双眼视功能检查：远眼位正位，40 cm处外隐斜2个棱镜，AC/A=0.5Δ/D，调节反应（both cross cylinder，BCC）+1.50 D， 负/正相对调节（negative relative accommodative/positive relative accommodative，NRA/PRA）+3.00 D/-0.50 D，双眼调节幅度7.5 D，调节灵活度0.5 cpm/min（负片通不过）。结合视功能检查结果考虑主要为调节功能下降所致，进行视觉功能训练：镜片排序练习调节幅度，双面镜训练提高调节灵活度，brock线调节双眼自主集合，每天练习40 min。4周后检查：右眼视力5.1，左眼视力5.1，右眼矫正视力5.2，左眼矫正视力5.2，近视力5.0，感觉清晰舒适。复查视功能：远眼位正位，近眼位2BI Δ AC/A=3.5Δ/D，BCC+0.25 D，NRA/PRA+2.50 D/-2.50 D，调节灵活度10 cpm/min。
讨论：患儿10岁，在视觉发育关键期间，由于各种原因造成视觉细胞的有效刺激不足，从而造成单眼或双眼视力低于同龄正常儿童；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。一般眼科检查无阳性体征和器质性病变，睫状肌麻痹检影后矫正视力≤0.8诊断为弱视。但认为此患者诊断弱视不妥，患儿戴镜2周后矫正视力达到1.2，并且在戴镜1个月后视力降低为0.6，并伴有视近疲劳，因此主要考虑为调节功能下降所致。调节是人眼为看清近处目标，通过改变晶状体的曲率和睫状肌的收缩使目标能清晰成像于视网膜上，分为物理性调节和生理性调节，物理性调节是晶状体的弹性，随着年龄增加而降低。生理性调节及睫状肌的肌力，睫状肌肌力的减弱可发生在任何年龄[1]，而人眼进行视近调节时，睫状体的变化最为显著[2]，即生理性调节的下降，通过视觉训练可改善和提高，而物理性调节与年龄相关。患儿调节幅度低于同年龄最小调节幅度（15-0.25×10=12.5 D）5 D，PRA降低，调节灵活度低于正常8~10 cpm/min，调节滞后+0.75 D（+0.25-+0.75 D），调节幅度、调节反应和灵活度，正相对调节均出现异常。调节功能不足，在开始时表现为视近的疲劳和不持久，患儿动用所用的调节储备来满足视近的需求，此时调节失代偿不能放松，出现视远模糊。因此考虑为调节功能的异常导致患儿的视力降低而非“弱视”。调节功能异常可通过视觉训练改善和提高，“视觉训练”是指利用光学或心理物理学等方法，产生对眼睛视觉系统（包括调节、辐辏、眼球运动以及他们之间的关联运动）一定的认知负荷（通常这一负荷高于日常需求），从而提高视觉系统的视觉功能、视觉舒适度，达到改善及修复双眼视异常的目的[3]。因此针对此患儿进行视觉训练：镜片排序练习调节幅度，双面镜训练提高调节灵活度，聚散球调节双眼自主集合，每天练习40 min。通过合理的视觉功能训练可以改善双眼的视觉功能，其中调节幅度、正相对调节、负相对调节、近眼位AC/A都有明显的变化[4]。患儿经过4周的视觉训练，视功能明显改进，主诉症状消失。此例患儿由于调节功能不足导致的暂时性的视力降低而非弱视，因此对于低度屈光不正的患儿应结合双眼视功能确定治疗方案，以期达到最快最好的效果。
DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2015.02.015
作者单位：050000 石家庄爱尔眼科医院
通信作者：黄瑞琴，Email：1064823196@qq.com