郝晓军 尖峰眼科
今天学习一个比较少见的视网膜病变。
三十三节 结晶样视网膜病变
【症状】
视力下降或无症状。
【主要体征】
视网膜内可折光的沉积物。
【其他体征】
黄斑水肿;如果结晶位于血管内，并造成毛细血管无灌注，可形成视盘新生血管和周边部视网膜新生血管；黄斑皱褶；玻璃体出血。经静脉吸毒者可有皮肤病变。
【鉴别诊断】
1、硬性渗出 视网膜内脂质渗出，可见于多种疾病，如糖尿病性视网膜病变、Coats病、视网膜毛细血管扩张症、视网膜大动脉瘤。视网膜血管内无硬性渗出。
2、钙质玻璃膜疣 见于干性年龄相关性黄斑变性。玻璃膜疣位于视网膜下，非血管内。
【病因学】
1、班螯黄中毒 口服鞣剂造成视网膜表层的环状沉积。通常无症状，停药数年后可痊愈。通常需要口服总量达到19g，服用2年以上才能产生中毒反应。
2、三苯氧胺 用于激素受体阳性的乳腺癌患者。通常口服总量达到7.7g才会产生中毒反应。结晶见于黄斑周围的视网膜内层，可造成黄斑水肿。停药后视力可出现改善，但结晶仍然存在。服用三苯氧胺的患者如无眼部症状无须筛查。如果出现中毒反应则停药。
3、视网膜动脉血栓 见于血管内。参见本章第六节视网膜中央动脉阻塞，和第七节视网膜分支动脉阻塞。
4、滑石粉 红黄色可折射光的颗粒，见于经静脉吸毒者的血管内。
5、甲氧氟烷 麻醉剂。中毒反应通常见于肾功能不全患者。
6 、Bietti结晶样营养不良 成分不明的结晶沉积在周边部角膜基质层和视网膜的各层。参见本章第二十八节视网膜色素变性和遗传性脉络膜视网膜营养不良中的“与视网膜色素变性眼底表现相似的疾病”部分。
7、特发性旁中心凹或全中心凹毛细血管扩张症 旁中心凹或全中心凹视网膜毛细血管扩张造成渗出和视网膜内结晶沉积，可以是Mueller foot plates或钙质沉积或胆固醇沉积。患眼可出现黄斑水肿和/或脉络膜新生血管。视网膜的血管病变与糖尿病性视网膜病变非常相似，某些该病患者后来被证实患有糖尿病。
【检查】
1、病史 是否经静脉吸毒?有无心脏病的高危因素如高血压、高胆固醉?有无乳腺癌?是否口服蹂剂?肾功能衰竭的患者是否有麻醉史?
2、全面的眼科检查 包括散瞳，使用裂隙灯联合三面镜、60或90D前置镜和间接检眼镜仔细检查结晶的位置、深度、颜色和形态，以及黄斑水肿、视盘新生血管或视网膜梗塞的情况。仔细检查视网膜周边部有无新生血管。仔细检查角膜有无结晶。
3、老年患者和具有心脏病的高危因素的患者 可考虑行颈动脉多普勒检查和超声心动图检查。
4、检查患者是否经静脉吸毒。
5、如果怀疑为特发性旁中心凹或全中心凹毛细血管扩张症，应做糖尿病有关的检查。
6、眼底荧光血管造影检查 有助于显示含结晶的血管的末梢的无灌注区。
【治疗】
1、如果毒性反应是由二苯氧胺或班螯黄造成，应停止服