近视手术后的远期疗效（原创长文） - 铮铮汉 - 眼科医师常征 这是我最容易被人问到的一个问题，是一个一两句话无法说清楚的问题，是一个很多医师可以回答但喜欢回避的问题，当然也是我很想回答清楚的一个问题，但是真的很难。也许这篇博文的题目使用“近视手术后，老了会这么样？”会更加贴切一点。 一名被近视困扰多年的人，终于下定决心通过手术来矫正视力，虽然本身是很小的手术，但是将眼睛不可预知的未来寄托于医院与医师，仍然需要很大的勇气。他（她）们中的很多人一辈子也许只会接受这么一次手术，当然想获得终身稳定“不戴镜”的疗效，医师们同样也想，但事实并不以所有人刻意回避的意志而转移。 “我现在只有200多度近视，将来到了老年，老花眼出现之后相互抵消，就可以既不戴近视眼镜又不戴老花镜！”有这种观念的人不在少数，甚至很多非眼科专业的医务人员都有此想法，眼科医师们听到后往往是一笑而过。每当听到这句话，我给出的建议就是：“散瞳”！散瞳之后状态与你未来45岁以后的眼睛状态类似。因为人眼出现“老花”的主要原因就是眼球睫状肌的调节功能下降甚至消失，“散瞳”则是通过药物将睫状肌麻痹，失去调节功能。很多人散瞳之后都会惊呼：“啊！怎么会这样？”因为他（她）们发现，300度以下的近视眼，看远仍然需要带上现在的眼镜，看近则要取下眼镜才能看清。而300度以上的中高度近视，看远同样要带上相同度数的眼镜，取下眼镜之后看近仍然不清楚，还需要配戴一幅比看远眼镜低200度的眼镜才能看清电脑、书籍、手机等近距离目标，即需要配戴两幅眼镜用来看远与看近。现在也有一种渐变多焦点眼镜，可以用来同时看远与看近，但是价格非常昂贵。 所以，我在手术前总是给我的患者强调一点：“人的年龄一旦过了45岁，最多不超过50岁，无论你是否接受过近视手术，都会需要一副眼镜来帮助你看远或者看近，要想完全摆脱眼镜几乎是不可能的”。也有少数患者手术时双眼欠矫或者单眼欠矫，即保留100度左右的近视，这样可以延缓看近视力下降的发生时间，但因为保留了少量近视，会牺牲一点看远的视力。要想看远更加清晰，还要配戴100度的近视眼镜。 那么，除了无法避免的老花眼之外，现有手术后的视力与视觉质量还会发生什么变化呢？ 目前改变角膜曲率的近视手术都是为了用来提高看远的视力，且手术矫正的屈光度数都是基于某一个相对时段的稳定状态，比如18-45岁之间，眼球的结构与屈光状态基本保持不变，在此期间的手术效果都能够保持稳定的手术疗效。问题是45岁之后的眼球状态与年轻时比较会发生一些细微变化，这些变化是人体自身的生理性改变，与是否手术无关。年轻时做的近视手术效果再好，也并非一定能够完全保持终身稳定的视觉感受。打个不恰当的比方，就像给一个孩子买鞋，鞋子的质量再好，孩子的脚却在不断地长大，时间久了还是不合适。之所以说比喻不恰当，是因为眼球的变化不像孩子的脚那么大，但是道理上是一致的。 那么年龄大了之后，眼睛有哪些方面会发生变化，进而对手术效果产生影响呢？ 首先是泪膜的结构发生改变，泪膜是对角膜表面不规则性的补充，角膜表面在无泪膜覆盖的情况下，组织的表面并不是完全规则的，经过泪膜覆盖之后，其屈光性质会更加理想。角膜屈光力在正常泪膜的情况下具有高度的稳定性与规则性，然而当泪膜不正常时，容易导致角膜表面的不规则，进而引起显著的角膜像差。这就好比下雨天，汽车前面的挡风玻璃上有水珠，水珠分布不均匀，如果不用雨刮器将水珠抹平，就会影响司机清晰视物。这也是手术早期的患者基本都有干眼症，所以视觉质量会稍微差一点的原因。人类年老了之后，眼睑上面的睑板腺腺体分泌减少或者成分发生改变，与皮肤表面的皮脂腺分泌减少导致皮肤干燥一样，眼角膜表面的腺体减少同样会导致泪膜的不完整，影响视觉质量的稳定性。此时需要给眼睛经常补充一点人工泪液，保持周围空气的湿度是比较关键的。 其二是瞳孔的变化，瞳孔的直径为眼球像差的主要动态调节因素，瞳孔大小的变化直接影响着眼球高阶像差的比例，特别是高阶像差中的彗星像差比例。瞳孔中央区域的像差较小，靠近瞳孔边缘的像差较大。中等瞳孔直径被认为成像质量最好，随着瞳孔直径的逐步增大，像差的比例会逐步增高，成像质量也越来越差，尤其对衍射、扭曲、彗差、球差等均有明显的影响作用。除了光线亮度不同可以引起瞳孔大小的变化，眼睛调焦过程也会影响瞳孔的大小，当人眼看近时睫状肌产生调节，瞳孔就会稍微缩小，双眼瞳孔中心同时向鼻侧轻微移动。此外，心理情绪剧烈波动也能引起瞳孔的变化。正常人眼在白天的瞳孔直径为2-3毫米，在黑暗的环境下可以达到6-7毫米，部分人群甚至可以达9毫米左右。夜间瞳孔直径越大，其“彗星像差”比例也越高，视觉质量也就越差。夜间瞳孔扩大，还会引起“球面像差”的增加，使视网膜聚焦影像向视网膜前方漂移，导致轻度近视，称为“夜近视”。夜近视的度数因人而异，一般在50-200度之间，所以少数近视患者在夜间需要增加屈光度数才能看清物体。 但随着年龄的增长，夜间的最大瞳孔直径会逐步下降到5毫米左右，这对于近视手术后的眼睛来说是一个正面的改变。有一些年轻时接受了近视手术，因为瞳孔直径过大导致的夜视力下降，年纪大了反而因为瞳孔直径稍有缩小，出现夜视力提高的现象。 其三是角膜形态的改变，人眼的散光主要来自于角膜，角膜散光会随着年龄发生变化，年轻人的角膜呈顺规性散光，即散光的方向在垂直位置。老年之后转变为逆规性散光，即散光的方向变为水平位置。产生这种情况的主要原因是眼睑对角膜表面的压迫力度发生了改变，年轻时眼睑皮肤张力较强，对眼角膜上缘的压迫力也较强，年老时眼睑的皮肤逐步松弛，压迫力逐步下降，会导致角膜表面的形态发生轻度的改变。大家都知道，角膜形态只需改变一点点，其对视力的影响也是比较明显的。如果你的近视手术是在年轻时做的，年老之后的眼睑压迫力减弱使角膜表面发生改变，也许会影响到你的视力与视觉质量。另外，随着年龄的增加，角膜基质的张力也会稍有下降，张力减弱的角膜也会向前微微凸起，这些都会对手术效果产生一定的影响。 其四是晶状体的改变，青少年的晶状体表面十分光滑，然而由于晶状体的形态特殊，晶体周边部分的屈光力较中央区强，周边区域的光线更加容易聚焦在视网膜之前，即周边近视。这部分差异可以由角膜的非球面性予以补偿，人眼仍然可以获得很好的视力。然而随着年龄的增长，晶状体逐渐由“负球差”转变为“正球差”，而在第三点中我们也说到，角膜的球差也会随着眼睑的压迫力与角膜基质张力的改变发生变化，晶状体与角膜之间的平衡性被打破，会影响到光线在视网膜上的成像质量，这种影响有可能是反面的，也有可能是正面的，关键是看眼睛的自我调节能力使二者之间能否找到一种新的平衡。还有就是随着年龄的增加，晶状体的透明度、含水量变化、光散射增加、玻璃体混浊等都会影响手术的效果。 其五是眼球调节性变化，调节能力是人眼屈光系统近距离视物的最重要功能，人眼难以获得精确调节作用，也难以获得完美的屈光成像质量，与下列因素有关： 1、调节滞后； 2、三维空间客观距离的变化； 3、调节的微波动作用； 4、老视（老花眼）； 5、相应于屈光手术的可变性； 6、视网膜运动，由于眼内血管搏动与眼球旋转引起的像差改变； 以上6点中的每一点都可以独立成为一篇文章，我在此也不再赘述了，以后有机会再细细地逐条道来。 调节本身对光学像差有影响，多数人在眼睛调节力相对静止状态下（即用了100-200度的调节力），眼球屈光系统的像差比例相对较低，此时的成像质量最佳。前面我已经描述过了，人眼的调节力会使瞳孔的直径发生变化，不断变化的瞳孔直径也会不停地改变屈光系统的像差组成。年老之后的调节力逐年下降，瞳孔也会逐步改变直径的大小，这些因素综合在一起，决定着你的术后视力与视觉质量将走向何方？ 说了这么多的影响因素，是不是近视手术就不能做了？或者等年老之后再做更好呢？其实上面说的这些改变都是一些细微的改变，对一些精益求精的患者来说，它们是必须考虑的因素。它们可能会对你的术后视力产生坏的或者好的影响，但是这种影响与准分子激光将你的裸眼视力从0.1提升到1.0、1.2的改变进行对比，是不那么明显与快速的。 原创博文欢迎转载，注明出处，鄙视无耻抄袭！ (责任编辑：admin)
