眼表疾病

【导读】眼表及眼表疾病是近年来提出的新概念，外伤、炎症等各种损伤因素均可导致角膜、结膜上皮表型发生改变，角膜新生血管化，干眼等一系列的病理变化，进而造成患者视功能障碍，因此眼表结构和功能的正常是清晰视觉获得的前提条件。本章节系统地对眼表的概念和内涵、眼表疾病的种类、以及代表性眼表疾病的临床表现及治疗原则进行了阐述。

第一节 概述
    眼表(ocular surface)的解剖学含义指起始于上下眼睑缘灰线之间的眼球表面全部粘膜上皮，包括角膜上皮和结膜上皮。这一概念强调了角膜上皮与结膜上皮在维系眼表健康时相互依赖的关系，但是清晰视觉功能的获得和维持不仅要有健康的眼表上皮，还要求眼球表面必须覆盖一层稳定的泪膜。正常及稳定的泪膜是维持眼表上皮正常结构及功能的基础，而眼表上皮细胞（包括杯状细胞及非杯状细胞）分泌的粘蛋白成分又参与泪膜的构成。因此眼表上皮和泪膜之间互相依赖，互相影响，任何一方的异常不仅影响另一方，同时也导致眼表功能的异常，进而影响视功能及引起眼的不适感觉。因此具有临床意义的眼表包括结膜、角膜、眼睑、泪器及泪道，泛指参与维持眼球表面健康的防护体系中的所有外眼器。
    一、眼睑在维持眼表健康中的作用
    眼睑的主动性和非随意性闭睑动作对眼球的保护非常重要，当外界刺激出现时，眼睑会发生保护性闭睑反射，这种反射以视神经或听神经为传入弧，面神经为传出弧，保护性闭睑动作可使角、结膜等眼表组织避免与外界损伤因素的接触。更为重要的是眼睑的非随意瞬目动作是形成稳定泪膜的重要条件之一，正常人一般每5s～10s发生一次，其作用在于将泪膜均匀地涂布于眼表，并且对眼表泪液的流量及蒸发速度进行相应调节，维持眼表泪膜的稳定性。非随意瞬目反射由三叉神经的眼支作为传入弧，面神经为传出弧来完成。
眼睑的保护性反射一旦受损，会使眼表易于遭受到外界有害因素的侵袭，引起眼表及角膜损害。如严重的化学伤、热烧伤以及机械性外伤造成眼睑缺损时，不仅给患者美容上带来痛苦，还常由于眼球的暴露和瞬目功能的损害，导致泪液过度蒸发以及泪液流体动力分布障碍，加重了干眼严重程度和眼表上皮的损害，引起暴露性角膜溃疡，甚至角膜穿孔失明，因此进行其他眼表重建手术和角膜移植手术前必须先行眼睑重建。
    二、泪液和泪膜
    （一）泪液一般性状
    正常眼表面覆盖着一层泪膜，因为泪膜－空气界面是光线进入眼内的第一个折射表面，保持一个稳定健康的泪膜是获得清晰视觉的重要前提。泪膜从外至内可分为脂质层、水样液层和粘蛋白层（图6-1）。目前对于泪膜的精确结构尚存在争论，传统意义上认为，位于最表面的脂质层厚约0.1μm（睑裂开放时），中间水样层为7μm厚，最内侧则是20～50nm厚的粘蛋白层。现在认为泪膜厚约40μm，水样层与粘蛋白层之间没有明确的界限，而泪膜的大部分则由此种粘蛋白凝胶构成。
    正常情况下，泪液的生成速率为1.2μl/min，折射指数为1.336。结膜囊内泪液体积为7μl±2μl，角膜表面的体积为7.0μl。其中清蛋白占蛋白总量60%，球蛋白和溶菌酶各占20%。泪液中还含有IgA、IgG、IgE等免疫球蛋白，IgA含量最多，由泪腺中浆细胞分泌。溶菌酶和r-球蛋白以及其它抗菌成份共同组成眼表的第一道防御屏障。泪液中K+、Na+和Cl-浓度高于血浆。泪液中还有少量葡萄糖（5mg/dl）、尿素（0.04mg/dl），其浓度随血液中葡萄糖和尿素水平变化发生相应改变。泪液PH值范围5.20～8.35，平均7.35，正常情况下泪液为等渗性，渗透压295～309mOsm/L。
    （二）泪液的分泌
    脂质层由睑板腺分泌，睑板腺具有丰富的神经支配，主要是胆碱能神经纤维，此外睑板腺上既有雌激素受体又有雄激素受体，这些受体的存在提示性激素在睑板腺分泌方面具有调节功能。眼睑瞬目可促使睑板腺释放脂质。据估计，瞬目时大约50～70g的重力施于眼球上，眼球平均后退1.5mm，脂质被挤至角膜表面参与泪膜的形成。脂质层可减少泪液蒸发，保证闭睑时的水密状态。睑板腺功能障碍会引起泪膜不稳定。
    泪膜中间层为水液层，由主、副泪腺分泌，富含盐类和蛋白质。角膜、结膜和鼻粘膜上分布有第V对脑神经的刺激性受体，传出通路较为迂回，副交感神经在浅表的岩神经处与第VII对脑神经分开，行至蝶腭神经节，在那里泪腺分泌神经纤维与颧颞神经共行，在进入泪腺之前加入从三叉神经的眼支分出的泪腺神经（司感觉），交感神经传出通路也包含于其中。结膜和粘膜上的受体受外界刺激后会引起泪腺的反射性分泌。
    粘蛋白层位于泪膜的最内侧，含多种糖蛋白，以前认为是由结膜的杯状细胞分泌产生。现在研究显示角膜上皮和结膜上皮都可表达粘蛋 白1（Mucin1）跨膜蛋白，结膜杯状细胞表达MUC5AC蛋白，结膜非杯状上皮表达MUC4蛋白，MUC7由泪腺分泌，MUC2和MUC5B可能由结膜杯状细胞分泌，MUC16则可能由结膜上皮和角膜复层上皮细胞分泌。粘蛋白基底部分嵌入角、结膜上皮细胞的微绒毛之间，降低表面张力，使疏水的上皮细胞变为亲水，水液层能均匀涂布于眼表，维持湿润环境。粘蛋白也参与角结膜上皮的防御功能，抵抗病原微生物的粘附，此外泪道狭窄患者的泪道上皮粘蛋白表达减少，提示其可能还有促进泪液排出的作用。如果粘蛋白生成不足，如化学和炎症破坏眼表细胞，即使有足够的水样泪液产生，也可以发生角膜表面湿润不足和继发的上皮损伤。
    （三）泪膜功能
    其主要功能为：① 填补上皮间的不规则界面，保证角膜的光滑；② 湿润及保护角膜和结膜上皮；③ 通过机械冲刷及内含的抗菌成份抑制微生物生长；④ 为角膜提供氧气和所需的营养物质。
    三、角膜上皮及其干细胞
     眼表上皮来源于各自的干细胞，角膜上皮来源于位于角膜缘的干细胞，由于干细胞不断的增殖、分化和迁移，因此角膜上皮是高度分化、可以迅速进行自我更新的组织。1983年Thoft提出了维持角膜上皮动态平衡的“XYZ理论”，认为角膜上皮的丢失（Z）由基底细胞的分裂（X）和周边上皮向中央移行（Y）共同补充，而周边上皮的基底部可能含有角膜缘干细胞。
     角膜缘干细胞属于单能干细胞，存在于角膜缘基底细胞层中，人类角膜缘的Vogt栅栏结构即角膜缘干细胞所在区，角膜缘附近丰富的血管网滋养代谢旺盛的干细胞（图6-2）。但在病理环境下，这些血管也运送炎症细胞来对抗感染（例如周边角膜溃疡），炎症细胞能释放金属蛋白酶导致角膜基质溶解。如果角膜缘干细胞缺乏，上皮创伤将不能愈合，出现持续性的上皮缺损或结膜上皮和新生血管向角膜内生长。角膜缘干细胞是分开角膜和结膜的独特结构，是角膜上皮增殖和移行的动力来源，对于维持角膜上皮的完整性有重要作用。
    四、结膜上皮
    结膜上皮可能来源于结膜穹隆部或睑缘的皮肤粘膜结合处，也有研究认为结膜的干细胞均匀地分布于眼表。以前认为结膜的杯状及非杯状上皮是由不同的结膜干细胞分化而来，最近研究显示结膜非杯状上皮的前体细胞可诱导产生PAS阳性和AM-1阳性细胞，而这些阳性标志仅在杯状细胞中表达，这提示结膜的杯状及非杯状上皮细胞可能来源于同一种干细胞。在睑缘附近，结膜上皮移行为眼睑皮肤角化的复层鳞状上皮，而在角膜缘附近结膜上皮移行为角膜上皮。光滑的结膜可以使眼睑滑过角膜，提供保护，涂布泪膜，带走外源性物质。灵活的结膜皱褶和宽松的结膜囊对眼球运动和维持正常的睑球关系意义重大。在结膜瘢痕情况下（如眼类天疱疮）正常的穹隆结构被破坏，导致瘢痕性睑内翻、倒睫，引起继发性角膜损伤和瘢痕。外伤导致角膜及角膜缘完全破坏后，周围的结膜上皮前向移动，覆盖角膜表面。一些细胞会发生形态上的改变，它们不具备角膜缘干细胞的多能性，所以不能分化成角膜表型，也不具备成熟角膜上皮的生化学标记，因此造成角膜失去透明性，临床上称为角膜表型结膜化。

第二节 眼表疾病及其治疗原则
    一、眼表疾病的概念
    Nelson 1980年提出眼表疾病（ocular surface disease,OSD）的概念，泛指损害角结膜眼表正常结构与功能的疾病。由于眼表是一整体概念，对于任何原因引起的眼表改变，均要从眼表构成系统考虑，才能使疾病的诊断及治疗获得理想效果。眼表健康的维持是通过为眼球表面提供稳定泪膜的外源性因素，和眼表上皮下的基质微环境等内源性因素，共同调控上皮干细胞的功能来实现。其中任何一个环节发生病变都将引起角、结膜表面或泪膜即眼表的异常。严重的泪膜不稳定可导致角、结膜上皮的病变和鳞状上皮化生，眼表上皮的病变也将引起泪膜的异常，即使是在泪液量正常的情况下，结膜杯状细胞缺乏时也将导致干眼。角、结膜上皮的健康有赖于其下基质微环境的健康和覆盖其表面的泪膜的稳定，各种导致角结膜改变和泪膜改变的影响因素都将导致眼表损伤。因而在功能上需将眼表疾病与泪液疾病综合起来，概括为眼表泪液疾病（ocular surface & tear disease）。一般来说，眼表泪液疾病包括所有的浅层角膜病、结膜病及外眼疾病，也包括影响泪膜的泪腺及泪道疾病。
    二、眼表疾病的分类
    随着对眼表细胞及功能的了解愈来愈深入，可以从活体细胞水平对一些眼表功能异常性疾病作出诊断。通过印迹细胞学方法来检查上皮细胞的终末表型，可将角、结膜上皮病变划分为两种主要的眼表功能异常类型。
     第一类表现为病理性的非角化上皮向角化型化生，称为“鳞状上皮化生” （squamous metaplasia）。该类疾病具有明确的致病原因，可以通过既往角膜缘干细胞受损的病史诊断出来，这些损害包括化学伤、Stevens-Johnson综合征和眼类天疱疮等。泪膜稳定性下降或局部伴随的角结膜炎症是引起角膜上皮化生的主要诱因，同时它可导致结膜中的杯状细胞消失，从而加重泪膜的不稳定。
     第二类眼表功能异常是以正常角膜上皮被结膜上皮侵犯和替代为特征，即“角膜缘干细胞缺乏” （limbal stem cells deficiency）。它不象第一类眼表功能失调那样具有明确的既往史，但仍表现为角膜缘干细胞随时间而逐渐减少。有学者认为可能是角膜缘干细胞受所处的基质微环境（发育性、激素性、血管性及炎症性）影响从而导致调控异常。其主要表现为不同程度的结膜上皮长入、血管化、慢性炎症、持续性溃疡、基底膜的破坏和纤维细胞的侵入。临床上分为两种情况：
1. 损伤造成的角膜缘干细胞缺乏，如Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死溶解、角膜缘多次手术或冷凝、抗代谢药物的毒性、角膜接触镜所致角膜病、严重的微生物感染，等等
2. 基质微环境异常导致的角膜缘干细胞缺乏，如：先天性无虹膜、遗传性内分泌异常所致角膜病、神经麻痹性角膜炎、放射线所致角膜病、边缘性角膜炎或溃疡、慢性角膜缘炎、翼状胬肉或假性胬肉等等。
    泪膜异常的分类详见第三节（干眼）。
    三、眼表疾病的治疗原则
    眼表的正常与稳定是维持角膜透明性的重要保证。对于各种原因所致严重眼表疾患，单纯药物治疗及传统的角膜移植很难奏效。80年代以来，随着对眼表面上皮细胞分化及创伤愈合机制的深入研究，一类旨在恢复眼表完整性及其上皮细胞正常表型，促进患眼视力恢复的眼表重建术（ocular surface reconstruction）开始受到重视。
    狭义的眼表重建仅指通过手术恢复眼表的上皮表型和稳定，但实际上维持眼表正常功能有五个不可分割的因素：①正常表型的结膜上皮和角膜上皮；②两种上皮的干细胞的解剖及功能必须正常；③能产生及维持一层正常且稳定的泪膜；④眼睑的解剖及生理功能正常，能保护眼表和维持泪膜正常流体动力学功能；⑤相关的神经支配及反射功能正常。因此广义的眼表重建手术应包括以下方面：①重建眼表的上皮或干细胞；②重建泪液分泌或泪膜稳定性；③保护或恢复眼表相关的神经支配；④重建眼睑的解剖和功能。由此衍生出相应的治疗措施：眼睑成形术－恢复眼睑正常的闭合功能；角膜缘移植或角膜缘干细胞移植术－恢复正常的角膜缘干细胞的功能；结膜囊成形术（包括羊膜移植、羊膜移植加结膜移植及异体结膜移植）－形成正常的结膜囊。通过这些综合性措施恢复眼表的正常结构以后，复明性的角膜移植手术的成功率将大为提高。目前根据手术的目的可将眼表重建手术分为结膜眼表重建、角膜眼表重建、泪膜重建和眼睑重建四大类。
    总之，角膜、结膜和泪膜及其相应的影响要素在眼表重建的过程中应当视为一个整体性概念。在重建眼表时，应充分考虑角、结膜和泪膜之间的相互影响，眼表上皮的来源、移植床的微环境状况和泪膜稳定与否。任何的处理不当和延迟都可能影响眼表重建的成功。

第三节 干 眼
    角结膜干燥症（keratoconjunctivitis sicca）又称干眼（dry eye），是指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，和（或）眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。目前多数学者倾向认为患者仅具有干眼的症状，但为一过性，只要经过休息或短暂应用人工泪液则恢复正常，且无干眼的各种体征，尤其是没有眼表的损害，亦无引起干眼的局部及全身性原因，这类情况称之为干眼症。既有症状又有体征者则称为干眼病，合并全身免疫性疾病者则为干眼综合征。
    【病因与分类】干眼病因繁多，病理过程复杂，眼表面的病理性改变、基于免疫的炎症反应、细胞凋亡、性激素水平的降低以及外界环境的影响是干眼发生发展的主要因素，然而各因素之间的联系或因果关系尚未完全明了。
    目前干眼的诊断分类标准仍没有统一， 1995年美国干眼研究小组提出的分类方法，主要将干眼分为泪液生成不足型（deficient aqueous production）和蒸发过强型（over evaporation）两种类型。前者是由于泪腺疾病或者功能不良导致的干眼，即为水样液缺乏性干眼（Aqueous tear deficiency, ATD），又可分为Sjogren综合征所致干眼（Sjogren’ syndrome，SS-ATD）及非SS-ATD。后者主要指睑板腺功能障碍（Meibomain gland dysfunction, MGD）
    ATD病因复杂，可以表现为原发性疾病，如可能与自身免疫淋巴细胞浸润泪腺和唾液腺有关，病毒感染（EB病毒、HIV病毒）可能也有相关性，因为在单核细胞增多症和HIV感染者中观察到ATD的发展迅速。ATD也可能是其他危险因素如眼部感染、外伤、服用药物、手术、内分泌紊乱等继发引起，如沙眼或眼化学伤引起的结膜瘢痕可以直接堵塞上方穹隆部的泪腺管开口，从而使泪液分泌减少。此外，ATD常伴有许多原发性疾病如：Riley-Day综合征、先天性无泪症、泪腺缺乏、外胚层发育不良、Adie综合征等。
    由于干眼的病因复杂，各种影响相互交织，因此有学者主张将干眼根据泪液缺乏成分分为以下四种类型：水样液缺乏性、粘蛋白缺乏性、脂质缺乏性、以及泪液动力学（分布）异常性。干眼的分类并不是相互完全独立的，实际上，它们的分类常常交叉,甚至同时存在，很少单独出现。
    【泪膜的相关检查】 泪膜的相关检查包括以下方面
    1、干眼问卷评分表
    按照干眼有关的常见症状有无及严重程度、是否存在相关病史，设计一系列问题，根据患者选择答案的汇总分数，判断是否有干眼存在。优点在于方便、经济，特异性和敏感性高，便于大范围人群的干眼发病率筛查和干眼诊断的初筛。但对边缘性干眼诊断率不高，分析具体影响因素有一定困难，此外目前的问卷调查表的问答选项根据西方文化背景、生活环境设计，不符合国人思维，因此需要制定符合国情的规范化问卷调查表。
    2、泪河宽度
    裂隙灯下投射在角结膜表面的光带和下睑睑缘的光带的交界处可见泪液的液平，其宽度可一定程度上反映泪液分泌的多少。在临床上测量的泪河宽度相当于泪河曲率半径，正常＞0.5～1.0 mm，≤0.35 mm则诊断为干眼。
    3、泪液分泌实验
    Schirmer试验（Schirmer test）最为常用，根据检测方法的不同可分为Schirmer I和Schirmer II两种。无眼部表面麻醉情况下，测试的是主泪腺的分泌功能，表麻后检测的是副泪腺的分泌功能（基础分泌），观察时间同为5分钟。正常值为10～15mm/5min，<10mm/5min为低分泌，反复多次检查泪液分泌量<5mm/5min提示为干眼。SchirmerⅡ试验测量反射性泪液分泌，方法与前面相似，不同之处是将滤纸放入结膜囊内后，再将一棉棒插入同侧鼻腔刺激鼻粘膜。若5分钟后滤纸湿长小于15mm，表示反射性泪液分泌功能不足。Schirmer泪液分泌实验相对敏感，操作简便，但可重复性差，不能仅凭一次测量结果就确诊或排除干眼症，需多次反复测量，结果一致时方更具有诊断参考价值。
酚红棉丝试验是测量泪液分泌功能的另一种方法，将标准70mm酚红棉丝置于下睑穹隆部，被检者前视15s，变红色部分<9mm/15s为阳性。也可将棉丝放置120秒钟后取出测湿长，美国人正常值为23 .9±9. 5mm/120s，日本人为18 .8±8 .6mm/120s，此检查比Schirmer test刺激小故结果更为可靠，但目前尚缺乏中国人的正常值范围。
    4、泪膜稳定性检查
    泪膜破裂时间（BUT）最为常用，方法是在结膜囊内滴入荧光素钠溶液，被检者瞬目几次后平视前方，测量者在裂隙灯的钴蓝光下用宽裂隙光带观察，从最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑即干燥斑的时间，为泪膜破裂时间（图6-3）。正常值为10～45s，<10s为泪膜不稳定。此方法操作简单适合干眼初筛，检查结果受年龄、种族、睑裂大小、温度、湿度影响。
    泪膜最外层的脂质层对于维持泪膜稳定起重要作用，近年来基于光学成像原理的泪膜镜和泪膜脂质层干涉成像为评价泪膜稳定性提供了更客观和准确的检测方法，此外还可使用共焦显微镜观察泪膜脂质层相对厚度来评价泪膜稳定性。
    5、眼表上皮活性染色
    （1）荧光素染色
荧光素钠溶液滴于结膜囊内，抗生素或生理盐水冲洗后，裂隙灯钴篮光下观察，阳性代表角膜上皮缺损，提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏（图6-4）。泪膜与上皮微绒毛之间的联系被破坏，即使泪液分泌量正常，此时在角膜表面也难以形成稳定的泪膜。必须注意的是干眼最早出现眼表上皮点状染色是发生于结膜，而不是角膜。
    （2）虎红染色
    角、结膜失活细胞着染为阳性细胞。最近发现它也可以使未被泪液粘蛋白包裹的上皮细胞着色。但是虎红溶液有较大的刺激性，患者常有明显的眼痛，临床上较难推广。
    （3）丽丝胺绿染色
    近年来更多的使用丽丝胺绿染色，可将失活变性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞着染，没有虎红染料的刺激性，更容易为受检者接受（图6-5）
    6、泪液蕨类试验
    室温25℃±2℃时, 用毛细玻璃管采集下穹隆部泪液，涂在洁净的玻片上，室温干燥48h内进行结晶图像分析，正常者有良好蕨类形成，粘蛋白缺乏者（例如眼类天疱疮、Stevens-Johnson综合征）蕨类减少甚至消失。
    7、乳铁蛋白含量测定
    泪腺分泌量减少，乳铁蛋白含量也下降，正常人泪液乳铁蛋白含量的正常值为1.46mg/ml±0.32mg/ml，40岁后开始下降，70岁后明显下降。69岁以前如低于1.04mg/ml，70岁以后如低于0.85mg/ml则可诊断干眼。乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼诊断价值有限。
    8、泪液渗透压的测定
    微量泪液收集管从靠近泪阜的泪河处取0.1μL泪液,然后用渗透压测量仪进行检测，渗透压≥312mOsm/L为阳性，提示有干眼的可能。
    9、角膜地形图检查
    近年来发现正常人角膜表面规则指数为0.63，睁眼后10s增加为0.84，而干眼患者的表面规则指数则为1.4,持续睁眼10s后则上升为6.8，提示角膜表面规则指数可作为干眼诊断的指标之一。
    10、其他
    活检及印迹细胞学检查：了解眼表上皮细胞的病理改变，干眼症患者眼表上皮细胞HE染色的异常表现为：结膜杯状细胞密度降低、细胞核浆比增大、上皮细胞鳞状化生，角膜上皮结膜化。通过计算结膜中杯状细胞密度，可间接评估疾病严重程度。泪液清除率检查目的在于了解泪液清除有无延迟，可应用荧光光度测定法检测。干眼患者常伴有不同程度的自身免疫性疾病，因此可抽血了解自身抗体的存在，SS患者常见ANA抗体、类风湿因子等阳性。此外一些新型的检查仪器也不断进入临床，如泪液蒸发仪测定泪液蒸发情况，睑板腺成像观察腺体的萎缩情况。
    【临床表现】干眼病最常见症状是眼疲劳、异物感、干涩感、其它症状有烧灼感、眼胀感、眼痛、畏光、眼红等。如有上述症状，则应仔细询问病史，寻找可能导致干眼症的病因。对于严重的眼干，应询问是否伴有口干、关节痛，以排除SS。
    干眼的体征包括球结膜血管扩张、球结膜失去光泽，增厚水肿、皱褶，泪河变窄或中断、有时在下穹窿见微黄色粘丝状分泌物，睑裂区角膜上皮不同程度点状脱落。1%虎红染色阳性，角膜上皮缺损区荧光素着染，干眼病早期轻度影响视力，病情发展后，可出现丝状角膜炎，症状演变为不能忍受，晚期出现角膜溃疡、角膜变薄、穿孔、偶有继发细菌感染。角膜瘢痕形成后，严重影响视力。
    【诊断】上文中提到的干眼检查如Schirmer test、BUT、眼表上皮活性染色等可以为临床诊断提供一定程度的客观指标，但是并没有一个特异性试验可以对干眼进行确诊，因此最好的办法就是将病史和几项诊断性检查加以结合。通常根据以下四个方面：(1) 症状；(2) 泪膜不稳定；(3) 眼表面上皮细胞的损害；(4)泪液的渗透压增加，可以对绝大多数干眼症患者作出诊断。
    【治疗】许多干眼患者可能是水样液缺乏和蒸发过强两种因素并存，开始治疗干眼之前，首先应明确患者以哪一型为主，以便采取针对性措施，此外，干眼病是慢性疾病，多需长期治疗，要帮助患者树立坚持治疗的信心。泪膜不稳定患者，应首先寻找内因并进行治疗，其次泪液涂布的异常与眼睑的解剖结构和运动以及眼表是否光滑等也有关，故应予以相应的治疗。如若是因为眼睑的暴露导致的泪液过度蒸发型干眼，应根据病情把握眼睑重建的手术时机，进行眼睑的重建。
    根据干眼的严重程度可采取以下治疗原则（表6-1）。
1.ATD的治疗
    （1）消除诱因：应尽量避免长时间使用电脑，少接触空调及烟尘环境等干眼诱因。
    （2）泪液成分的替代治疗：最佳的泪液替代成分是自家血清，但其来源受限。因此使用人工泪液保持眼表的湿润，缓解干眼症状是目前的主要治疗措施之一。临床上现有品种繁多的人工泪液制剂供选择，医生根据干眼症患者的病因、严重程度、眼表面损害情况及经济条件来合理选择人工泪液。重症干眼可使用眼用凝胶制剂，出现暴露性角膜溃疡时可使用眼膏。需长期使用人工泪液的患者应选用不含防腐剂的剂型，以避免防腐剂的毒性作用加重眼表和泪膜的损害。
   （ 3）延迟泪液在眼表的停留时间：方法有配戴硅胶眼罩、湿房镜或潜水镜；治疗性角膜接触镜，在重症干眼，不宜配戴治疗性角膜接触镜。泪小点栓子对于中重度干眼治疗有一定帮助，可以暂时或永久性地减少泪液的引流。较严重的干眼症患者还可考虑行永久性泪小点封闭术。对于那些眼睑位置异常的睑内翻、外翻患者，则可以考虑睑缘缝合。
    （4）促进泪液分泌：口服必嗽平（溴苄环己胺，bromhexine）、盐酸匹罗卡品、新斯的明等药物可以促进部分患者泪液的分泌，但疗效尚不肯定。全身应用糖皮质激素或雄激素可以抑制免疫介导的Sjogren综合征，提高泪腺分泌功能。
    （5.） 局部免疫抑制治疗：干眼的发病因素中基于炎症的免疫反应是重要的病理环节，因此对于重度干眼，可使用局部免疫抑制剂如低浓度（0.05%～0.1%）的环孢霉素A（cyclosporin, CsA）或0.05％FK506滴眼液滴眼，抑制眼表的免疫活性细胞的浸润和炎症因子的表达。
    （6）泪膜重建手术：自体颌下腺移植适合治疗重症干眼病，但仅适用于颌下腺功能正常者，此外该手术只能部分解决干眼病泪液分泌问题，并不能解决干眼病的并发症，如睑球粘连、角膜新生血管和角膜混浊等。因此，颌下腺移植重建泪膜应视为眼表重建的准备性手术。
    （7）.其他辅助治疗 因ATD引发的伴有严重干眼的丝状角膜病变，10％半胱胺酸眼药水点眼在控制症状方面很有帮助。许多全身用药例如抗抑郁药、部分降血压药物等可以减少泪液分泌，加重干眼症状，因此ATD的患者应该尽可能避免服用这些药物。
2.MGD的治疗 见本章第四节

第四节 睑板腺功能障碍
    睑板腺功能障碍（meibomain gland dysfunction，MGD）在油性皮肤及年老者中十分常见，是蒸发过强型干眼症的主要原因。它可以被广义的分为阻塞型和非阻塞型。
    【病因】
    近年研究表明MGD早期阶段，分泌的睑板腺脂质构成异常，表现为游离脂肪酸增高，形成泡沫影响泪膜稳定性，蜡酯下降，胆固醇酯升高，增加黏度阻塞导管，从而为细菌繁殖提供所需底物。一些研究发现表皮葡萄球菌的胆固醇酯酶和脂肪蜡酯酶可以分解睑板腺脂质，形成的代谢产物对眼睑缘产生刺激，加重MGD患者的眼部不适症状。MGD患者常常出现泪液缺乏，导致泪膜不稳定，泪膜蒸发速率加快，泪液渗透压增加。此外导致MGD的危险因素还包括红斑狼疮、酒糟鼻等。
    【临床表现】
    MGD多见于老年，但是无明显性别差异，寒冷地带的和发病率高于温暖气候地区，症状无特异性包括眼红、眼部烧灼感、异物感、干燥感，刺激感、痒、视疲劳、视力波动、流泪等。睑缘常增厚，可伴有红斑、过度角化等体征，睑缘后层出现自后向前的永久性血管扩张，睑板腺开口有白色角质蛋白堵塞而凸起变形，挤压后分泌物呈泡沫样、颗粒样或牙膏样（图6－6）。病变进展时睑板腺会有黄色的粘液样分泌物，睑板腺炎症持续多年后，睑板腺广泛萎缩。其他常见的伴随体征有霰粒肿、结膜结石、结膜充血、乳头增生、角膜点状着色等，严重者出现角膜血管翳、角膜溃疡与睑外翻。单侧顽固睑板腺功能障碍病例，眼睑缘同一部位持续炎症，且周围有解剖学异常（如睫毛毛囊丢失或扭曲），应考虑脂肪细胞癌。
    【诊断】MGD尚没有统一的诊断标准，以下任何一种体征结合症状可诊断MGD:（1）睑板腺体缺如;（2）睑缘及睑板腺开口异常;（3）睑板腺分泌物数量和质量改变
    【治疗】
    1．眼睑的物理清洁：注意眼睑卫生。睑板腺堵塞时可热敷眼睑5～10分钟软化睑板腺分泌物，然后将手指放于眼睑皮肤面相对睑板腺的位置，边旋转边向睑缘方向推压，以排出分泌物。可用无刺激性的香波或专用药液如硼酸水溶液清洗局部眼睑缘和睫毛。由于夜晚鳞屑堆积，清晨清洗眼睑更有效。
    2．口服抗生素：强力霉素50mg口服，2次/天。需连续服用数周才起效，而且需维持数月。常见副作用是对光敏感，以及引起牙釉质异常，因此8岁以下儿童、孕妇及哺乳期妇女慎用。
    3．局部药物的应用：包括治疗睑缘炎的抗生素眼液、短期糖皮质激素眼液、不含防腐剂的人工泪液。局部1％甲硝唑膏或1％克林霉素洗液对控制酒渣鼻面部皮肤的感染有效。如果存在脂溢性皮炎的病人，可使用含抗脂溢药如二硫化硒或焦油的洗发剂清洁头部皮肤。近年开始尝试局部雄激素治疗MGD，3%睾酮油脂条10mm长、2mm宽置于结膜上下穹窿内、3次/天，2～3月后症状、泪膜脂质层厚度、泪膜破裂时间明显改善，长期疗效还有待进一步观察。