双眼睑肿胀3年，双眼前节及眼底检查未见异常

患者主诉：3年前偶然触及左眼上睑肿物，在当地医院就诊被诊断为“过敏”，具体治疗方式不详，治疗后未见明显好转。2年前患者发现有眼上睑也可触及肿物，当地医院仍以“过敏”进行治疗，效果不佳。近来肿物逐渐增大，故来就诊。

眼部检查：右眼视力1.0，左眼视力1.0。双眼眼压正常，眼位正，眼球运动尚可。双眼上睑明显肿胀，双眼泪腺区可触及肿物，边界尚清，质地较韧，活动度欠佳，无压痛。双眼结膜轻度充血，双眼前节及眼底检查未见异常。眼眶磁共振成像扫描：显示双侧泪腺体积明显增大并向前下方移位，呈等长T1、稍长T2信号影，增强后明显强化，边界清晰；双眼球及眼眶其余组织结构未见明显异常。结果提示患者眼部炎性病变可能性大。

血常规、尿常规及生化检查未见异常，血清免疫球蛋白G4( immunoglobulin G，IgG)浓度为256 mg/dL（正常值为4~87 mg/dL）。胸部计算机X射线断层扫描及上腹部计算机X射线断层扫描均未见异常。入院后积极行术前准备，于2012年10月在全麻下行“双眼泪腺区肿物切除术”。取部分组织行病理检查。术后病理检查回报：双眼泪腺区病变组织内结缔组织增生、纤维化，小血管增生伴大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，可见淋巴滤泡形成，部分区域亦可见少量萎缩的泪腺组织，病理检测结果提示患者为炎性假瘤。

免疫组织化学染色检查：显示患者左眼CD3部分(+)，CD20部分(+)，IgG含量70~190个/高倍视野，IgG4含量90~180个/高倍视野；右眼CD20(+)，CD79a(+)，CD43(+)，CD3散在(+)，CD38少数(+)，CD34小血管(+)，CD68少部分散在(+)，B淋巴细胞瘤-2基因生发中心(-)，Ki-67生发中心(+)，IgG部分散在(+)，IgG4部分散在(+)。术后切口愈合良好，7 d后拆线出院。出院后给予患者甲泼尼龙片24 mg，嘱患者晨起顿服，并根据自身状况逐渐减量直至停药。随访患者至今未见复发，半年后复查血清IgG4浓度已降至正常水平。

讨论

特发性眼眶炎性假瘤( idiopathic orbital inflammatory pseudotumor，IOIP)又称眼眶炎性假瘤，是一种常见的眼部肿瘤，可发生于任何种族和年龄组，约占眼眶疾病的10%。IOIP具有反复发作、久治不愈，并可造成眼部诸多严重并发症的特征。

迄今为止，IOIP的具体病因及发病机制尚不明确，这是导致该病临床诊治较为困难的重要原因。目前，有关IOIP的病因和发病机制主要有两种假说，即感染假说和自身免疫假说。有研究报道，在IOIP和眶外炎性假瘤标本中可以检测到感染性微生物的存在，包括细菌、病毒、真菌和立克次体等，但该研究所报道的病例数量较少，说服力较弱。除了感染假说外，Kamisawa和Okamoto在1961年就提出自身免疫因素可能是IOIP发生的主要机制。这与观察到的一些IOIP患者同时患有某些自身免疫性疾病相吻合，如类风湿性关节炎及Crohn病等。

近年来，随着“自身免疫性胰腺炎是一种IgG4相关硬化性疾病”理论的提出，IgG4相关硬化性疾病作为一种新的临床疾病实体越来越得到医学界的广泛接受和认可。该病可累及全身任何器官，最常见的受累器官为胰腺，其次为腮腺、胆管、肝脏、肺及淋巴结等。目前有关IgG4相关硬化性疾病的诊断标准尚未统一，但血清学检查IgC4增高或免疫组织化学染色显示大量IgG4阳性的浆细胞是诊断最重要的依据。

IgG可根据发现顺序和血清学水平分为4个亚型：IgG1、IgG2、IgG3及IgG4，其中IgG1含量最高，IgG4含量最低。各亚型在生物学功能、体内分布及其与免疫系统中多种效应细胞的表面受体之间相互作用等方面各不相同。健康人血清中IgG4的含量仅占总IgG的3%~6%。IgG4的产生需要TH2辅助细胞的辅助，在体内IgG4非常活跃，处于动态的“Fab-臂交换”过程中，这种半抗体交换使之具有两个不同的抗原结合位点。IgG4不能激活补体通路，因此相对于IgG的其他亚型效应功能减弱。目前已公认IgG4在大疱性皮肤病、湿疹和支气管哮喘的发病中起了非常重要的作用。但IgG4在IgG4相关硬化性疾病中的具体作用机制目前尚不明确。

IOIP应重点与泪腺良性淋巴上皮病变进行鉴别，病理组织学检查是鉴别诊断该疾病的主要依据。泪腺良性淋巴上皮病变的病理组织学改变特征为腺体的淋巴细胞增生浸润、腺体实质萎缩及肌上皮在腺导管内的增生浸润导致腺导管扩张性改变。IOIP的病理组织学改变特征为泪腺及纤维结缔组织呈慢性炎症，部分腺体萎缩，伴大量浆细胞和淋巴细胞浸润，并伴有不同程度的纤维化。本研究患者病理组织学检查结果显示，患者泪腺区病变组织内结缔组织增生、纤维化，小血管增生伴大量淋巴细胞、并伴有浆细胞及中性粒细胞浸润，淋巴滤泡形成，符合炎性假瘤的病理组织学特征。

本研究患者为中年女性，双侧泪腺先后发病，全身检查未见异常，但血清IgG4浓度增高，笔者认为该患者目前可以诊断为单纯累及眼眶的IgG4相关性疾病，不排除随着病程的延长全身其他脏器受累的可能。我们在患者出院时嘱其至少每半年复查1次，如出现全身不适则应考虑到该病累及的可能。值得关注的是，该患者右侧泪腺的免疫组织化学检测中IgG4仅为散在阳性表达，而左侧（先发病的一侧）IgG4染色为强阳性表达。笔者分析造成上述现象的原因为IgG4的产生需要一个较长的过程，右侧泪腺由于发病晚于左侧泪腺，所以IgG4的表达量尚较少。另外，随着患者病情的好转，患者血清IgG4水平降至正常水平，这提示血清IgG4水平可作为监测IOIP病情变化的指标。

来源：《中华医学杂志》