[导读]近日，李文生教授做客国际眼科时讯谈27G玻璃体切割术。 李文生教授首次提出“无痛微创玻璃体手术”，对此，大众不是很了解，有请李文生教授解读一下
近日，李文生教授做客国际眼科时讯谈27G玻璃体切割术。 李文生教授首次提出 无痛微创玻璃体手术 ，对此，大众不是很了解，有请李文生教授解读一下。
李文生教授：无痛微创玻璃体切割术后，关键在于 无痛 和 微创 。
无痛玻璃体手术 概念的提出
在我行医20多年中，遇到两例打球后麻醉时刺破眼球的病例，虽然都不是我打的，但是给我留下了难忘的遗憾。一例是在1992年我上研究生时，患者的左眼在准备进行白内障手术之前做常规球后麻醉时刺破眼球，最终该眼球萎缩。
第二例是两年前的一个独眼、超高度近视性黄斑裂孔患者，还好经我积极抢救，最终视力恢复到0.4。
在日常临床工作中，患者在考虑是否接受玻璃体手术时问医生的第一个问题是痛不痛，医生常常会告诉患者不痛，因为会打麻药，于是患者会进一步问，打麻药痛不痛，打麻药肯定会痛，但是很快就不痛了。这是医生经常说的。手术前多数患者对疼痛的关注甚至超过了手术效果本身，因为患者无法忍受疼痛。实际上，跟眼局部麻醉导致的眼球刺破及视网膜中央动脉阻塞相比，打麻药时的疼痛仅仅是一次性的，而前两者可以完全导致失明，虽然发生率只有万分之一，但这个风险总是存在的。因此能不能找出一种可以完全避免麻醉并发症的同时又不痛的新方法是我一直思考和尝试解决的问题。
如何实现微创
首先需要强调微创并不是我的功劳，玻璃体手术从过去一直占主导地位的20G发展到目前的23G、25G和27G，其玻璃体切割头的外径从20G的0.89mm，分辨缩小到23G的0.7mm、25G的0.53mm和27G的0.4mm，每一次革新玻璃体切割头的外径实际上只缩小了0.1～0.2mm。但就是这0.1～0.2mm的改进，整个眼科界前后走了大约15年的时间，为什么这么难呢？主要是相关的手术器械跟不上，特别是眼内显微机械达不到实际的要求，而且玻璃体切割头的外径缩小就意味着切割效率降低。但不管怎么说，目前绝大多数玻璃体视网膜医生使用的都是23G、25G，部分病例可以使用27G，实现了真正意义上的微创。在微创玻璃体手术技术和器械的研发方面，日本学着Fujii等做出了非常大的贡献，我们应该向他们学习。
如何实现无痛及主要过程
无痛微创玻璃体切除术的核心是 无痛 两个字，只需要手术前５分钟在术眼结膜囊滴三次表面麻醉剂，然后再在需要做手术切口部位的结膜下打0.1～0.2ml左右的麻醉药即可，我把这个过程称之为 两步麻醉法 。完成两步麻醉法之后，其他过程就是微创玻璃体切除的手术过程。整个手术过程不痛，无锋线、恢复快，对患者十分有利。因为表面麻醉和球结膜下麻醉最多只能维持３０分钟左右，所以手术强调稳、准、快，也就是强调精准动作，没时间去做一些废动作。
到目前为止，我已经完成32眼这样的无痛微创手术，所有患者表示十分满意，接下来我会让越来越多的患者接受这样的手术。
无痛微创玻璃体切除术的主要优势
传统的玻切手术需要向患者眼周或者球后注射麻药，打麻药时有明显疼痛，并且又可能导致刺破眼球＼视网膜中央动脉阻塞等十分严重的并发症，而无痛手术完全避免了与麻醉相关的所有并发症，同时消除患者的恐惧心理，缩短了整个手术时间，有利于手术过程中患者的配合及手术以后快速康复。
无痛微创玻璃体切除术的主要劣势
任何事物都有两面性。无痛微创玻璃体手术主要不足之处包括：一是手术者需要具备娴熟＼高超的手术技术，由于患者的术眼没有打局部麻醉，手术过程中眼睛会动，因此对手术者的心理素质和技术要求非常高，不适合初学者；二是严重的病例，例如严重的PVR和ＰＤＲ及严重眼外伤，手术时间超过３０分钟，尽量不要选择无痛手术方式；三是要求患者配合程度高，能够在手术中配合要求。
无痛微创玻璃体切除术的适应症
单纯的玻璃体疾病是无痛微创玻璃体手术最好的适应症
一是随着年龄增加和屈光不正引起的玻璃体变性，该类疾病最常见的就是飞蚊症。
二是由视网膜及脉络膜血管性疾病引起的玻璃体积血混浊；
三是由视网膜及脉络膜炎症性疾病引起的玻璃体混浊；
四是玻璃体视网膜交界面疾病，如黄斑前膜和玻璃体黄斑牵拉综合症；
五是硅油取除术
六是以上这些疾病同时合并白内障
只要医生水平够高＼患者能够配合，大部分玻璃体手术都可以选择无痛的方式完成，这和近２０年白内障麻醉方式从有痛到无痛是一样的道理。
无痛微创玻璃体切除术的发展前景
大约在15年前，我在上博士时，我写了一篇文章叫做 玻璃体手术发展的昨天、今天、明天：后来发表在《医学与哲学 杂志上。我当时把玻璃体手术发展分为三个阶段：手术禁区阶段（19时世纪60年代到20世纪４40年代）、探索阶段（20世纪40年代到60年代）以及迅速发展和广泛应用阶段（20世纪60年代至今）。现在可以说玻璃体手术已经进入了第四个阶段 微创玻璃体切除术阶段，即 无痛微创玻璃体手术 ，就我个人能够开展的手术适应症而言，不仅有相当多的病例可以选择这个手术方式，而且这种手术方法具有避免眼周或球后麻醉的并发症、消除患者的恐惧心理。