眼科读书年活动白内障问题调研分析

      白内障是世界首位的致盲性眼病，根据答题结果来看，很多医生对于白内障的病因分类还是比较清楚。依据病因，可对白内障进行如下分类：年龄相关性或老年性白内障、先天性和青年性（发育性）白内障、外伤性白内障、并发性白内障（即所谓狭义性并发性白内障，也被称作与眼内疾病相关性白内障，主要与虹膜炎/炎症、青光眼、视网膜脱离等有关）、广义并发性白内障（即与系统性疾病相关性白内障，主要包括糖尿病、半乳糖血症、甲状旁腺功能减退、低血钙症、皮肤病、关节骨骼疾病、Lowe’s综合征、Alport’s综合征、共济失调-白内障-侏儒综合征、双侧听神经瘤等）、毒物引起的白内障等等。

　　当然，对于白内障的形态学分类我们也应该掌握。通过仔细的检查来确定白内障的分类具有重要的意义。

根据答案的统计，可以看出大家对于老年性白内障的分类也掌握得比较好。根据浑浊部位不同，临床上将年龄相关性白内障分为3种类型，即皮质性、核性和后囊膜下浑浊性白内障。事实上，各类型年龄相关性白内障之间无严格区分，仅仅是代表浑浊以何部位为主导的实际情况。首先，皮质性年龄相关性白内障最为常见，约占65%~70%，其特点是浑浊自周边部浅皮质开始，逐渐向中心部扩展，占据大部分皮质区。可分为初发期、进展期、成熟期、过熟期四期。其次，核性年龄相关性白内障远不像皮质性白内障那样具有复杂的形态学变化和发展阶段。核性白内障往往和核硬化并存。最初浑浊出现在胚胎核，而后向外扩展，直到老年核。随着白内障程度加重，晶状体核颜色亦逐渐加深，由淡黄色转而变为棕褐色或琥珀色。在长期得不到治疗的所谓迁延性核性白内障病例，晶状体核最终变为黑色，形成所谓“黑内障”。从手术角度出发，鉴别皮质性和核性白内障的意义在于，前者的晶状体核一般较小并且比较软，最适合超声乳化白内障吸除术；但是，随着皮质混浊的加重会给撕囊带来妨碍。而后者，在选择病例时，特别要考虑核硬度因素，这一点对初学者来说尤其重要。最后，囊膜下混浊性白内障是指以囊膜下浅皮质浑浊为主要特点的白内障类型，浑浊多位于后囊膜下，呈棕色微细颗粒状或浅杯形囊泡为多见。这种类型的白内障多发生在60~80岁和一些因全身疾病长期服用激素药物者。囊膜下浑浊性白内障，除后囊膜下浅皮质受累外，其他部分的皮质和晶状体核均透明，因此大多属于核软性白内障类型。

　　从回答的情况可以看出，大家对于后发障的了解还不够完善。后发障是白内障手术摘除后，一般经过1-3年残存晶状体上皮细胞增殖移行所致。当然这是可以预防的。减少后囊膜浑浊（PCO）发生的重要环节，是减少术后PCO前体的Soemmering’s环形成。这不仅可以通过仔细操作清除干净皮质，还可以通过选择的高生物相容性的人工晶状体，以减少由于刺激而致的细胞增殖来降低后发障的发生率。

从答题看，大家对于眼前节毒性综合征的了解还不是特别的透彻，只有不到三分之一的人回答正确，所以在这方面的知识还是有待提高。眼前节毒性综合征是一种眼前急性非感染性炎症，最常见于白内障摘除和人工晶状体植入术后一天内发生的前房积脓。无眼疼、略有或几乎没有充血及球结膜水肿，视力下降，裂隙灯检查发现前房积脓、玻璃体浑浊轻、前房晶状体表面有色素沉着、前房及玻璃体穿刺做细菌培养阴性。当发现前房积脓时，应与感染性眼内炎相鉴别。治疗原则以激素为主，但一定要及时区分是否为感染性的，并立即作前房和穿刺培养。

 白内障术后感染性眼内炎的危险因素有许多，能够真正掌握的也只占少数。白内障手术后眼内炎是一种严重的并发症。眼内使用溶液和材料增加了眼内感染的机会。人工晶状体、平衡盐液、黏弹剂都有可能受到污染。此外器械消毒剂和手术器械的污染也是眼内感染的主要来源。不容忽视的是有相当一些病例病原菌是位于结膜囊的条件致病菌。因此特别强调术前结膜囊的冲洗消毒和术前各种物品的严格灭菌。引起眼内炎的主要危险因素包括高龄、渗漏的伤口、医源性眼前后节之间的交通（如晶状体后囊膜或悬韧带撕裂）。

　　当发生白内障术后眼内炎时必须进行视力测定。在确诊时必须鉴定致病菌联合药敏试验，最好全部采取泪液、前房水、玻璃体液，其中玻璃体液的细菌检出率最高。进行眼前节照相、裂隙灯、B超检查，血液化验白细胞数、C反应蛋白等辅助检查。在眼内炎治疗之前首先确定眼内炎的性质，最有价值和最可靠的办法是眼内液微生物的培养。

　　预防策略包括结膜囊内应用5%络合碘，以络合碘准备眼周的皮肤，对睑缘和睫毛处仔细地铺无菌单，手术结束时前房内灌滴抗生素，结膜下注射抗生素，以及术前术后滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液，很少需要全身使用抗生素。越来越多的证据支持在眼内应用抗生素来减少眼内炎的危险，在手术结束时前房内注入头孢呋辛和（或）围手术期应用左氧氟沙星滴眼液对于超声乳化白内障吸除术后眼内炎的预防具有良好作用。

　　若发生眼内炎，将患者转诊给视网膜专科医师是恰当的。若24小时内不能转诊，应当抽取前房或玻璃体腔的液体，进行可能的病原体评估，接着施行玻璃体腔内注射抗生素。选用万古霉素（10mg/ml）+头孢他啶(20mg/ml)。眼内炎玻璃体切除研究（EVS）建议，对于就诊时有手动或更好视力的患者，只需要施行玻璃体腔内抽吸液体和注射抗生素，滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液。相反，对于就诊时视力只有光感或更差的患者，施行睫状体平坦部玻璃体切除术和抗生素治疗更可以获得成功，术前术后均滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液。根据我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识（2010年），应按下图所示流程进行治疗。临床实际应用中，应对照病情，不断调整治疗方案。

该题的正确率很低，因此值得大家多去了解完善知识。对于白内障手术来讲，黄斑囊样水肿是术后最不具有预测性的并发症之一。它是黄斑部毛细血管通透性增强的直接结果。对CME病因学作出准确解释比较困难，但下列假说可供参考：1.房水生物毒性复合物；2.屏障剥夺综合征；3.前列腺素释放；4.Bito’s泵机制（白内障术后，Bito’s泵因超负荷而被抑制，不可能清除过多的前列腺素，所以术后眼内前列腺素和其他炎性介质浓度高且持续时间长）；5.其他：眼内颤动、光照、低眼压等。

黄斑囊样水肿有自愈倾向，视力预后较好。预防主要为手术预防，包括术式选择和人工晶状体固定方式选择，其次为药物预防。