白内障手术的相关研究进展

飞秒激光白内障手术 VS 超声乳化白内障手术

　　与超声乳化白内障手术相比，飞秒激光白内障手术能为医生提供哪些帮助呢？Dr. Findl认为，飞秒激光辅助最重要的一点便是为医生提供了稳定而准确的撕囊。另外还有其他三方面的差异。第一，医生可以进行晶状体的粉碎处理，但现在医生借助现代化的超声乳化仪便可以实现，飞秒激光白内障手术仅仅是在超声乳化时间上有了些改变。由于眼内经受的能量较少，因此内皮细胞的损失也较少，尤其是在硬核型白内障。但实际上，这种差别是可以忽略的。第二，如果患者术前接近于内皮细胞失代偿，借助飞秒激光医生便有可能延缓它的发生（数周或数月）。但不管怎样，由于这些患者存在角膜病变，其视力一般较差。然而现在，这已经不是问题，因为由于内皮细胞移植（DSAEK、DMEK以及超薄DSAEK）的出现，其预后都较好。第三，就是手术切口，但结果却是飞秒激光手术切口的效果并不理想。实际上，金属刀反而更好。唯一的优点便是弓形散光切口，医生可以更可预测地减少低度散光。然而，不同患者在角膜弹性和瘢痕反应方面不同。这些情况，至少在当前情况下，都是难以预测的。Dr. Findl认为，对于散光的矫正，应该使用散光晶状体，因为其结果是可预测的，而飞秒激光手术切口并没有那样的功能。在ESCRS当天会议的最后，大家就撕囊问题展开了交流。接下来的问题可能是相对于手工撕囊，圆而居中的激光撕囊为医生提供了哪些便利？简单地说，它并没有什么差异。Dr. Findl对手工撕囊和仪器测量的光轴位置进行了分析。对手工撕囊，则是将位置适宜、大小不同的手工撕囊口与偏心口（借助Purkinje仪精确测量）进行了比较。相对于较好的撕囊，大而偏心的撕囊造成的偏心仅轻度增加，这对临床的影响不大。然而，由于该试验中有350名受试者，这种差异还是有统计学意义的。p值设置为小于或等于0.05，但这并不代表偏心差异在0.01时会对患者产生不同的影响。这就是这个新技术所带来的问题。很明显，这个技术价格昂贵，但并未看到它带来任何的临床意义。即将发表的ESCRS病例对照研究中，对2500余例飞秒激光辅助白内障手术进行了分析，并与标准化超声乳化白内障吸除手术进行了对比，患者术后的效果并没有差异。这意味着术后效果并没有得到改善。如果真有什么不同的话，也只是稍微增大了手术风险。那么，医生该怎么办？如果能做一个中心性的完美撕囊是最好不过了。对于将IOL植入囊袋的方法有很多。Dr. Findl对某一种IOL植入囊袋有着很好的经验，这才是在今后最有帮助的。但是，现在有了很多设备可以帮助我们更简洁、更低廉、更迅速地完成撕囊。譬如说，有一个患者需要在预染囊膜后再进行激光撕囊，而另一个患者则需要经小切口进入器械完成撕囊后再从眼内撤出。这样也很经济、简单、实用。在接下来的几个月，随着飞秒激光辅助撕囊设备在市场的推广，如果其效果与之前所说的第一个试验结果一样，那么对于一个需要占据一个近乎完美的手术室一半空间的设备来说，将会是一个严峻的考验，它既使手术中心变得复杂又增加了经济成本。

IOL：从单焦点到连续视程

　　Dr. Findl认为多焦点IOL就很好，他相信，将来除了在一些小的方面，人们已经无法进一步改变单焦点IOL，但这些改变也不过是过眼云烟。现在有很多非球面IOL，它们的效果也不错。散光型IOL也不错，但Dr. Findl认为它已经没有多少改进的空间。Dr. Findl提到将IOL植入与撕囊结合到一起，那样可以更好地预估光轴的位置，并避免散光型IOL在术后发生旋转。但对于多焦点IOL，矫正老视的IOL很少发生位置变动。在过去的几年里，围绕手持工具和电脑屏幕工作的需要，大家一致认为中间视力非常重要，因此附加视近度数已经逐渐减小，进而异常眩光现象也逐渐减少，这是好事，因为异常眩光的问题一直无法解决。

　　在欧洲还有三焦点IOL，也提出了拥有良好中间视力的问题。现在，我们还有了连续视程的IOL。现在有些已经在市场有售，主要面向那些既想获得很好的中间视力和适当的近视力，又想减少手术风险（因异常眩光需取出IOL）的患者。对于Dr. Findl在澳大利亚工作时接诊的患者，那并不是一个问题。在家中佩戴阅读时用的眼镜进行长时间阅读或阅读较小字体并不是什么难事。如果出门消遣或购物，中间视力也没有问题。Dr. Findl认为这就是医生想要达到的目标。尽管相对于传统的多焦点IOL，他们更多地青睐于那些调节型IOL，但对大多数患者，他们还是选择传统的多焦点IOL。毫无疑问，患者肯定会需要阅读时用的眼镜，但却不会时刻需要戴镜。

IOL研发的未来发展方向

　　对于经典的多焦点IOL，如拥有较好近视力的双焦点IOL，或者甚至三焦点IOL，由于光线被分散于多个焦点，其对比敏感度是有折扣的。除了因对比敏感度下降导致的异常眩光，那些年龄在五六十岁左右的患者在接下来的20年、或30年、或更多年后可能发生AMD、青光眼和（或）糖尿病视网膜病变，这些疾病发生后的首要症状就是对比敏感度下降。如果患眼植入的是多焦点IOL，那么出现各种功能问题的时间就会比单焦IOL要早，它就像藏在眼内的一个定时炸弹。由于以上三种疾病是老年人最常见的眼病，所以Dr. Findl对这些患者多焦点IOL的植入表示担心。Dr. Findl说，如果术前他发现患者存在色素改变或脉络膜玻璃膜疣，或者怀疑患者存在早期青光眼，或者患者并存有糖尿病并有发生糖尿病视网膜病变的风险，那么他便不会使用多焦点IOL。他认为，这些并存疾病都是对多焦点技术的挑战。既然如此，使用单焦IOL或连续视程IOL可能会较少发生这种问题。然而对于经典的多焦点IOL，Dr. Findl本人并不会贸然选用。另一类人工晶状体则是针对囊袋有问题的病例——假性剥脱综合征或伴有外伤后悬韧带的松弛。很明显，在这个时候没有人会选择多焦点IOL，因为在这个时候，准确的光轴和完美的光学效果对术后获得较好的疗效非常重要。