准分子激光上皮下角膜膜磨镶术治疗高度近视半年疗效观察
【摘要】
目的 探讨准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)治疗高度近视术后半年疗效及其相关影响因素。
方法 对接受LASEK手术的109只术眼进行半年的跟踪观察，将术眼按术前屈光度分为三组，I组（23眼）：-6.00—-9,00D；Ⅱ组（56眼）：-9.25 -12.00D; Ⅲ组（30眼）：- 12.00以上。对各组术后裸眼视力、HAZE、角膜曲率、回退率及眼压的变化进行了分析。
结果 l．术后视力各组均比术前有显著改善（P<0.001）；2．术后HAZE发生率随度数增加而上升，且程度加重，但术后各组6个月时角膜混浊比第一个月有明显改善(P<0.0I)；3．术后各组回退率高，回退率随度数增加而上升；3．术后各组眼压与术前均有差异（P<0.001）．www.zgjsyw.com术后各组第6个月时眼压有显著降低（P<0.01）。
结论 LASEK手术对高度近视及超高度近视均有明显治疗作用，但对超高度近视预测性较差，HAZE发生率较高且回退率高。
【关键词】准分子激光上皮下角膜磨镶术；高度近视；屈光手术
淮分子激光上皮下角膜磨镶术(Laser epithelial keratomileusis．LASEK)治疗中低度近视安全，有效且回退率【1】，但对治疗高度近视，许多医生因没有数据指导治疗起来较为盲目。现对接受LASEK手术的高度及超高度近视患者施行IASEK治疗，随访半年以上，报告如下，以供临床医师借鉴。
资料和方法
一、对象
选择自愿接受LASE手术的高度近视患者55人（109眼），其中男12例（24眼）．女43例( 85眼），其中年龄18-41岁，资料完整的病历。按术前屈光度将患者分为3组：I组-6.00-9.00D( 23眼)；II组9.25-12:00D（56眼）；III组12.00D以上（30眼）。术前常规行视力、裂隙灯、角膜地形图、眼压、超声角膜测厚、眼底三面镜、散瞳检影及综合验光等榆查，均排除全身性疾病及眼部急慢性疾病。符合要求者常规滴用抗生素眼液3天以上。将患者进行半年的前瞻性临床观察。
二、方法
l、手术方法
采用美国鹰视世纪波准分子激光机(wavelight allegretto wave)。常规消毒、铺巾、开睑，倍诺喜表面麻醉3次，用直径8.0 mm的酒精罩扣压于角膜中央，20qo酒精滴人酒精罩内在角膜表面放置20~25s，然后迅速吸T酒精，用BSS液快速彻底冲洗角膜上的酒精。角膜上皮铲沿标记的上皮环痕将上皮瓣边缘翻起，使上皮堆积在12点处，擦干表面后用准分子激光按矫正度数进行切削，然后用BSS液冲洗创面，将角膜上皮复位，最后配带一0.5D的软性角膜接触镜。
2、术后处理
术后即给安贺拉眼药水滴眼，术后第1天打开眼罩，给艾氟龙及泰利必妥眼水各4次点双眼。术后第3天榆查角膜，5-7d后摘镜，给艾氟龙滴眼液按“4.3.2.1”分配原则共点药4个月，部分较高度数患者4个月后可每日一次延长至6个月。
3、术后随访
术后第1天、3天、7天复查，观察角膜上皮的活性。之后每2周至1月复查一次，复查内容包括眼压、角膜地形图、角膜HAZE及残余屈光度。持续复查1年以上。
4、统计学方法
数据处理采用SPSS 10.0统计软件，计量资料统计描述采用x±s，计数资料描述采用频数表与率，变量间的关系采用相关分析，多组计量数掘比较采用方差重复测量的分析，计数资料采用x 2检验，等级资料采用秩和检验。
结 果
术后第1天所有的患者均有明显的刺激症状。其中2例在半年内复查时出现高眼压（TOPCON非接触式眼压计测量）．均无感染。
一、术后矫正视力比较
经X 2检验，术后各组的视力均与术前有统计学意义(,P<0.00l)，第三个月大于或等于术前矫正视力的，第1组占91.3%（21眼）；第1I组占98.0%（51眼）；第III组占96.6qc（29眼）。第6个月大于或等于术前矫正视力的，第1组占90.5%（19眼）；第II组占89.0%(49眼)；第1II组占85.2%(23眼)。
二、术后角膜上皮下混浊( HAZE)
三组度数的术后HAZE第一个月为0级的第I组占第78.26 qo（18眼），第Ⅱ组占67.85 qo (38眼)，第Ⅲ组占63.33%(19眼）；第6个月时为0级的第强占第100%（23眼），第Ⅱ组占92.850/0（52眼），第Ⅲ组占86.66%（26眼）。经kruskel-wallis秩和检验，术后第六个月角膜混浊均比第一个月有统计学意义(P<0.01)。占o级HAZE的比例随度数增加而明显减少，但均未超过I级。
三、术后回退率
术后回退率是指手术后第6个月屈光度较术后第1个月屈光度下降大于1.00D以上。术后各组回退率高，术后第6个月时第1组回退率为I5% (3眼)；笫Ⅱ组为25.5%（13眼）；第Ⅲ组为26.9%(7眼)，回退宰随度数增加而上升。
四、术前及术后眼压比较
经重复测量的方差分析，术后各组的眼压与术前均有差异(P<O.O01)，术后第六个月时眼压有显著减低(P<0.0l)。术前及术后第6个月的眼压做了回归分析，得出其回归方程为Y6=0.213 E"+3.871，回归系数经方差分析，F=16.87，P=0.00，回归万程有统计学意义。
五、角膜厚度与眼压关系
经线性回归分析，角膜厚度与术前眼压有关，其回归方程为Y=2.361 E。+480.002，回归系数经方差分析，F=9.778．P=0.002．回归方程有统计学意义。
讨 论
LASEK手术是南意大利Rovigo医院眼科中心Dr Massimo camellin首创，是介于PRK与LASIK两种手术的优点。它克服了PRK的疼痛，上皮下混浊( HAZE)和LASIK因角膜瓣带来的并发症，为高度近视患者争取了角膜厚度。另外因LASEK不需要制作角膜瓣，对角膜神经的损伤小，术后干眼症的发生率低嘲，且能较LASIK获得更好的视觉质量[3]。主要适用于角膜薄，近视度数高，曲率过平或过大，眼睑较小的患者，LASEK手术扩充了准分子激光治疗范围。我们对接受LASEK手术的109只眼跟踪观察，观察结果表明：LASEK手-术对-6.00D-14.00D的近视均有明显治疗作用，但对900度以上患者预测性较差，HAZE发生率较高且回退率高。
一、视力
术后矫正视力下降与否是衡量屈光手术安全性的指标，我们研究结果中术后6个月大部分人群大于或等于其术前矫正视力；而只有较少部分人群术后视力低于术前矫正视力。+视力下降率与矫正度数成正相关(sperman r=0.87，P=0.038)，结果显示：LASEK治疗高度近视疗效确切，视力下降的原因可能与部分患者屈光回退及角膜上皮下混浊有关。
二，角膜上皮下混浊( HAZE)
角膜HAZE是LASEK术后常见而重要并友症，本研究结果表明6个月时900度以下的HAZE发生率低且程度轻，但900度以上的HAZE发生率较重。我们认为，LASEK术后HAZE发生率与角膜上皮瓣的活性保留有密切关系，我们在术中将酒精浸泡时间控制在20秒-25秒以下，尽量缩短了酒精对角膜上皮的作用时间。另外上皮环钻的直径选择不宜过大，角膜上皮越靠近角膜缘粘附越紧密，上皮瓣越难分离m，我们选择光区为6 mm，上皮环钻直径8 mm，上皮瓣较易分离，且复位好。同时术中要充分吸干净环钻中酒精，减轻酒精对结膜的刺激，以减轻术后的刺激症状，有利于上皮的恢复。在激素用量方面，通常用至四个月，对部分四个月后尚未退去HAZE的一部分超高度近视患者可斟情延长激素的时间至半年，但长期的激素可能引起后囊膜下混浊及部分高眼压，所以对术后的复查一定要严格且仔细。值得注意的是术后第6个月仍有一少部分患者残留HAZE，这一部分患者在停药后有可能再次加重，为治疗增加难度，对后期HAZE的治疗有待进一步研究。
三、术后回退率
术后第6个月屈光度较第1个月屈光度有不同程度回退（1,0D以上），回退率与预矫正度数有直接关系[5]，术后屈光回退的原因可能与高度近视组织忉削深，创面修复反应明显有关；同时也与角膜曲率逐渐增大及术后角膜上皮下混浊有关；还与激素用量不足，部分人年龄偏大晶体弹性下降有关。为了取得更好的远期疗效，在LASEK手术度数的设计时，应充分考虑屈光的回退率，随度数的增加而给予适当的过矫，以期达到较好的远期疗效。从观察结果看对900度以上的患者回退率较高，目前不主张做LASEK.。
四、眼压
眼压的测量是术后随访的主要内容之一，隐形眼镜摘除后3-5天即可用NCT测出眼压．3组术后眼压均较术前低，且第六个月时眼压有显著减低。眼压的减低与角膜中央厚度变薄有关问。而第六个月时眼压显著减低可能与激素完全停用有关，反之提示我们激素的次数对眼压有直接的关系。为降低HAZE发生率，类激素类药物时间为4-6个月，勿造成激素性高眼压，本组中有2例发生。因此LASEK术后一定要定期观察眼压。出现高眼压需停用激素，改非甾体类消炎药点眼或加用噻吗酰胺降眼压，避免激素性青光眼发生。另外LASEK手术并没有影响房水的循环，故眼内真实的压力并没有发生变化，在临床上对青光眼及高眼压症患者一定要注意了解其是否有LASEK病史，以免误诊。
参考文献
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2姚静，楮仁远，准分子激光原位角膜密镶术与干眼症，眼科新进展．2004，24：140-141．
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5陆文秀，准分子激光屈光性角膜手术学．北京：科学技术文献出版社．2000.116-117．
6李丽，张月梅，准分子激光切削术后3年临床疗效分析