初学者对于小切口白内障手术的体会

【摘要】  目的：探讨初学者对于小切口白内障的手术技巧以及相关并发症的发生原因和处理方法。 方法：回顾分析87 例(93 眼) 采用小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入手术。结果：术后裸眼视力≥0.5 的眼数术后1d，1wk，1mo分别为35眼（38%），50 眼(54%) ,74 眼(80%)；术中及术后发生了一些并发症（如晶状体后囊膜破裂，虹膜睫状体炎，瞳孔变形，人工晶状体偏位等），予以相应处理，矫正视力≥0.3。 结论：小切口白内障手术具有安全经济的特点，充分的术前准备和每一手术步骤的细致操作对于初学者来说是必要的保证，连续的环形撕囊是减少术后并发症的关键，来自上级医生的正确指导也是手术顺利的重要因素。

【关键词】  白内障；小切口；并发症

Experience of small incision cataract surgery for beginner

    Hua Bai, Yan Zhang, ZongHua Wang, YaoYu Li

    Department of Ophthalmology, Beijing Military General Hospital, Beijing 100700, China

      AbstractAIM: To explore the efficacy, skills and complications of small incision cataract surgery for beginner.

    METHODS: Eightyseven cases (93 eyes) underwent small incision cataract surgery combining with lens implantation in our hospital were retrospectively analyzed.

    RESULTS: The uncorrected visual acuity 0.5 or better were 35 eyes (38%), 50 (54%), and 74 (80%) 1 day, 1 week, and 1 month after operation, respectively. The complications including posterior capsular rupture, iridocyclitis, mild pupil deformation, and IOL decentration could be deal with and vision recovered with better visual acuity ≥0.3.

    CONCLUSION: Small incision cataract surgery is safe, effective and economic. Beginners need more working and preparing before operation and do well each step. Posterior continuous curvilinear capsulotomy is a key to avoid more complications. Advice from supervisor is very important too.

    KEYWORDS: cataract; small incision; complication

    Bai H, Zhang Y, Wang ZH, et al. Experience of small incision cataract surgery for beginner. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2008;8(11):23502351
 0引言

    小切口白内障手术由于其自身经济简便、易于普及等优点，已在我国各地各层次的医院得到了大力的推崇［14］，它也是眼科医生熟练掌握超声乳化手术前的一个基础技能，我们作为一个小切口白内障的初学者，总结了其中容易遇到的一些问题和注意事项。

    1对象和方法

    1.1对象  回顾分析2007 03/12手术的白内障患者87例（93眼），年龄24～89（平均为56.6）岁，男47例，女40例。其中老年性白内障68眼，糖尿病性白内障12眼，外伤性白内障6眼，青光眼并发白内障7眼。术前最好矫正视力<0.05者70眼，0.05～0.2者23眼。

    1.2方法  球周或半球后麻醉后，常规消毒铺单再消毒，上直肌缝线，1∶00～11∶00方位剪开球结膜，灼烧巩膜表面血管，角膜缘后2mm，平行切口或弧形切口长约5mm,做巩膜隧道分离至角膜缘前2mm，穿刺入前房，粘弹剂充满前房后，环形撕囊或截囊，水分离囊膜和皮质，将核旋转入前房，出核，吸出残留皮质，植入人工晶状体入囊袋内，恢复前房，灼烧法闭合结膜伤口。

    2结果

    87例（93眼）术中后囊破裂7例，未植入人工晶状体5例，虹膜根部离断1例。术后第2d患者角膜不同程度水肿和/或伴有前房炎症反应，于术后给于局部抗炎对症治疗。

    2.1术后视力  术后裸眼视力≥0.5的眼数术后1d，1wk,1mo分别为35眼（38%），50 眼(54%) ,74 眼(80%)。

    2.2术中、术后并发症及处理  （1）术中晶状体后囊膜破裂，玻璃体脱出，立即停止原操作,剪除脱出玻璃体，关闭伤口后，局部抗炎，3mo后人工晶状体悬吊缝合于睫状沟内，术后次日视力均>0.8。（2）术后2wk双眼先后发生虹膜睫状体炎症，瞳孔阻滞，继发性眼压升高合并全葡萄膜炎、晶状体夹持，在散瞳消炎对症处理基础上，给于虹膜激光孔解决瞳孔阻滞高眼压后，双眼行玻璃体切除手术，同时调整人工晶状体位置，术后右眼视力0.1，左眼视力0.3。人工晶状体放入睫状沟内形成了慢性刺激，加上糖尿病和肾病等自身原因导致迟发性葡萄膜炎可能是其原因。（3）瞳孔变形，虹膜根部离断，大多数为高血压及糖尿病患者，虹膜收缩无力。因不影响视力，不予处理。（4）术后视力不提高，查B超显示脉络膜浅脱离，予以加压包扎术眼，静脉给于地塞米松3d后，视力提高为0.3,1wk后术眼视力0.5。（5）术后晶状体夹持。如果晶状体光学区略倾斜一侧靠近虹膜无粘连，视力不受影响，则不予处理。如果晶状体夹持，UBM显示下袢与虹膜粘连，阻塞房角，需在局麻下分离虹膜与下袢，还纳人工晶状体至后房，卡米可林缩瞳。

    3讨论

    白内障是眼科的主要致盲疾病，随着显微手术技术的不断提高，白内障的手术方法不断进步，超声乳化技术以其切口小、反应轻、散光小、恢复快等优点已成为目前白内障手术的首选方法[5]。但是在发展中国家的基层医院，超声乳化技术还未得到普及，小切口白内障手术则成为白内障患者的首选手术方式。我们对此种手术操作以及术前术后处置做了相应的改进与准备，取得了良好的效果。

    3.1手术前的准备  包括多项琐碎细节，安排妥当会有助于缩短手术时间，避免干扰，同时减轻患者紧张情绪，保证手术的顺利进行。如将显微镜术者镜和助手镜调至合适；检查有无头架等设施保证患者术中呼吸通畅；血压监测应为必备；有咳嗽症状者提前镇咳。

    3.2手术操作  （1）局部麻醉，应用表麻加上半球后或球周麻醉。对于合并有青光眼或高度近视眼的患者，更不主张用球后麻醉，尽可能减少球后出血以及眶压增高带来术中眼压高的麻烦。尤其是伴有高度近视的眼球，常伴巩膜后葡萄肿，要避免巩膜穿孔这样严重的并发症［6,7］。所有手术患者在表麻联合半球后或球周麻醉都能达到满意效果。（2）上直肌缝线对于初学者非常重要，对于麻醉欠满意，高度紧张，配合欠佳，小眼裂以及“深眼窝”的患者，有上直肌缝线的帮助可以更好地进行细致的操作。（3）巩膜隧道切口，众所周之，切口离角膜缘越远相对散光越小，闭合性也越好，反眉弓切口或弧形切口都是为减少术后散光增加切口密闭性而设计［8,9］，对于初学者，我们可以适当相对灵活掌握切口的位置，术前评估切口的位置与大小非常重要，一般来讲，核比较大比较硬，切口可以适当靠近角膜缘，即方便核的娩出，下一步植入人工晶状体的操作，如果是透明晶状体或核相对较软，切口可以适当远离角膜缘，增加切口的密闭性；联合小梁切除的手术切口相对靠角膜缘后些做巩膜瓣。但是不论哪种切口，内切口要尽可能扩大，形成内口大的梯形切口，才能方便核的娩出；内口的位置也要适宜，如果远离角膜缘太多，操作范围窄小，难以注吸12∶00方位的皮质，如果靠角膜缘太近，虹膜容易嵌顿和脱出。一般来讲，内切口在过角膜缘大约1.5mm处为最佳。切口也不宜过深，大约1/3巩膜厚度，太深容易伤及睫状体，术后睫状体刺激症状重，巩膜瓣太厚造成入口上下径窄也不利于人工晶状体的植入和旋转操作。总之，一个合适的切口是手术成功的开端。（4）截囊：理想的前囊膜截开是位于正中，直径大小合适的前囊膜切除。初学者在练习线性撕囊时，要清楚尽量保持囊膜的受力均匀，尤其对于超过80岁的老年人。外伤性白内障，高度近视患者，这些患者的悬韧带比较弱，很容易拽住囊膜将悬韧带断裂，前囊膜受力不均可以撕裂至后囊膜，所以整个手术当中都要小心轻柔。撕囊失败，要学会用截囊针处理未完成的部分。另外，还要保证足够的直径便于出核和晶状体植入。（5）水分离：这一步要一点点地做充分，内核越小越好。对于有些乳化性质的白内障，可以轻压内切口用平衡盐液冲洗，如有核，再进行水分离。（6）出核：尽量扩大内口后，用粘弹剂将核与后囊膜分离托起，将核旋转入前房是出核的关键，如果核与后囊膜粘连，旋转核很容易引起后囊破裂，所以内切口一定要大，后囊和核要充分分离。发现后囊破裂，可用虹膜剪剪除前房的玻璃体，边修剪边缩瞳（常用卡米可林），保持瞳孔的圆形，为2期晶状体悬吊植入做准备。（7）注吸皮质：初学者常掌握不好注吸的力度和速度，应尽可能保持前房的稳定，甚至将切口缝合来保持密闭，吸引过程中力求用力均匀，仔细观察囊膜的变化。如果发现后囊褶皱要停止吸引回吐后囊膜，要是吸住残留的前囊膜用力牵引，可能就会导致悬韧带断裂。对于12∶00方位的皮质，可以借助特殊的勾嘴形吸引头或者侧切口进行注吸。（8）植入人工晶状体：要确保后房充满粘弹剂，再将人工晶状体完好地放入囊袋内，如果后囊破裂位于上方，仍可将人工晶状体植入睫状沟内。

    本文资料显示小切口白内障手术具有简便、易行、省时、安全的优点，初学者对于小切口白内障的掌握来自于充分的术前准备和每一步骤的合理操作。减少手术中的失误，多吸取经验教训，来自上级医生正确的指导才是避免严重并发症，将患者损失减少到最小的关键。

【参考文献】
  1梁元聪,黄柏华,谢祥勇.非超声乳化小切口与现代囊外白内障摘除术临床比较.中国现代医药杂志2006；8（1）:19 21

2张效房,吕勇,马静,等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植入手术.眼外伤职业眼病杂志2000；22（5）:501 502

3姚克,姜节凯,杜新华,等.小切口手法切核白内障囊外摘除及人工晶状体植入术.中华眼科杂志1994；30（3）:164

4任洁.硬核白内障行小切口非超声乳化人工晶状体植入.国际眼科杂志2008；8（9）：19491950

5张艳芳，李海.非超声乳化小切口白内障囊外摘除术并人工晶状体植入术.国际眼科杂志2008；8（8）：1722

6谢立信,朱刚,曹景,等.高度近视白内障囊袋上超声乳化摘除探讨.中国实用眼科杂志2000；18（5）:276 277

7岳飞龙,齐锋伟.高度近视眼白内障小切口囊外摘除联合人工晶状体植入术.临床眼科杂志2002；10（1）:71

8杨敏,胡德仪.小切口白内障摘除术两种切口位置术后散光比较.临床眼科杂志 2004；12（6）:547

9周历,关娟,王慧霞，等.两种切口对超声乳化术后角膜散光的影响观察.人民军医2007；50（3）:146148